陈慎吾：柴胡剂之运用

木易生摘自《陈慎吾伤寒方证药证指要》

陈大启 孙志洁

先师临床擅用经方，尤其对小柴胡汤临床运用有独到之处。除少阳病外，尚有内、外、妇、儿各科杂病，每用必效，人所公认，堪称一绝。因其理论基础之坚深，临床经验之丰富，今特介绍如下，以利后学。 

一、小柴胡汤治疗外感热病。不论是《伤寒论》所说之少阳病，还是今天所说的病毒引起的流感、肺炎、腮腺炎等等，只要见到少阳病的主证、主脉皆可用之，疗效显著。如果是高热不退，可加生石膏、金银花、板兰根等清热解毒之品。

小柴胡汤亦为治疗小儿病常用之方，因幼儿为稚阳之体，但脾胃之气又尚未充实，故多见小柴胡汤证。该方祛邪而不伤正，小儿肺炎用此方加石膏、杏仁、桔皮;若大便不通者，可加枳实、瓜萎以通腑气。百日咳者，加竹茹、茯苓、青陈皮、桔梗;消化不良者，可加枳实或枳壳。小儿发热之时易使阴血不和，常加一味芍药以和之。

小柴胡汤治疗各科杂病其有效病例，数不胜数，仅以数例说明。肺结核以本方加桔梗、丹皮、当归、芍药等;咳血者可加茅根、阿胶清热凉血育阴之品。心痛者(狭心症)以本方加桅子、香豉清热解郁。有胸水者，本方与大陷胸汤或小陷胸汤合方治疗气郁水热互结之证。在治疗肝、胆、胰疾病方面，用本方更有奇效。解放初期先师在华北中医实验研究所及中医研究院工作时治疗急慢性肝炎、肝硬化、肝硬化腹水患者，用本方加减均获良好效果、急性肝炎兼有黄疸的，多证见口渴、小便不利、黄疸、腹胀满等，用本方与茵陈蒿汤或五苓散合方。若是无黄疸型肝炎，就用小柴胡汤随证加减皆效。血虚型的慢性肝炎证见口苦、胸满、食少、呕吐、心烦、胁下痞硬、腹部喜按时，用本方合当归芍药散治疗。若是血瘀型的慢性肝炎，证见口苦、心烦、胸腹满痛拒按时，用本方合桂枝茯苓丸治疗。两胁疼痛较剧时，加香附、郁金或元胡;腹胀满重时，加厚朴。其余随证加减。肝硬变腹水，腹水去后，多用小柴胡汤以善后调理。这种治法疗效还是满意的，在1957年时经过随访治愈率在80%以上。治阿米巴性肝脓疡用本方加鸦胆子。

胆与胰疾患两降下痛，其属于阳热性者，基本用小柴胡汤加减。

外科病，如瘰疬患者，用本方加海藻、昆布、牡蛎等软坚散结;乳疮重者用本方合小金丹或犀黄丸消症散结，轻者用本方加赤芍、丹皮、芒硝、当归、桃仁活血化瘀。

五官科病，如少阳耳聋可单用小柴胡汤，若兼有水气上冲者可苓桂术甘汤合方。目赤甚或红肿，本方加生石膏。鼻渊证用本方加桔梗、辛夷、薄荷辛透开窍。口腔糜烂、咽喉肿痛，用本方与桔梗汤合方，或加生石膏，或加桅子等，皆可奏效。

至于妇科病除可治热入血室外，若是由于肝胆情志不遂引起的气血不和，血虚或血瘀的亦多用本方随证加减。

二、犬柴胡汤、柴胡加芒硝汤为小柴胡汤证兼里有热者设，其治疗范围最高到头部。如因脑瘤而发癫痢，用本方加活血化瘀之品;中焦可治肝、胆、胰疾患，如胆囊炎、胆结石、胰腺炎、急性肝炎等等;在治疗肠梗阻中也取得满意疗效。但在使用本方时必须与三承气汤证，大、小陷胸汤证相区别，但又往往与这些方剂合用。下焦可治湿热下注及下利等证，临床也取得满意疗效。虽然大柴胡汤能治上、中、下三焦之病，但仍以心下急、郁郁微烦，呕不止为其主证，其病机仍是三焦气化不利所致。

三、柴胡桂枝汤，为一调气血、和营卫之方。具有了小柴胡汤，桂枝汤两方的作用，此处不多作介绍。

四、柴胡桂枝干姜汤治小柴胡汤证而有脾阳虚，及心阳虚、阳虚不能化气、水湿内停之人。先师用一句话总括为“少阳证有阴证机转之人用之”。此方法为治上焦阳气郁结而又兼有阳虚水停，或是脾虚下利等可以随证加减。为治疗慢性肝病，肝硬化腹水、心脏病等开拓了新的治法。

五、柴胡加龙骨牡蛎救逆汤为治疗阳热性发狂证有效之方。

六、四逆散列在少阴篇，因其见气郁四逆也。本方或证甚多，正说明三焦气郁所致影响之原因。此方用途甚广，可以在气郁的基础上随证加减。

以上七方为柴胡剂，但随证加减后已不仅七方，这是在遵循仲师的辨证论治的基础上发展起来的。

病案举例如下:

　　1.四逆散加味治疗急性胰腺炎　　一妇女，30余岁，上腹部疼痛，胀满，痛甚时四肢发凉，疼痛不能平卧，发热，呕吐，大便干，小便黄、量少，气短，舌苔黄、脉细数。化验:淀粉酶168单位，白血球13600,体温39℃以上。该患者因阳气郁结于中则腹中痛，阳气郁不能达于四肢故肢冷，气郁而使胃气上逆故呕吐。用四逆散加竹茹、半夏、香附、郁金解郁和胃。一剂后疼痛减轻，但未大便。原方加厚朴、大黄，再进一剂，服后疼痛除，仍未大便。原方加芒硝三钱，服后大便通畅，诸症皆除，化验亦正常。　　2.小柴胡汤加减治疗肝硬化腹水症　　丁xx 男 7岁 初诊日期:1962年2月2日。该患者肝大肋下4厘米，伴有腹水，北诊为肝硬变。　　诊见面色萎黄，心烦，喜呕，不欲食，短气，大便带血二日一行，小便短少，腹胀大，青筋暴露，脐凸、脐下痛，手凉时自发热，暮则头痛甚，舌润两边厚腻，中心斑剥，脉左细数，右芤。　　辨证:该证邪实而正虚，不可补虚。腹水已成而青筋毕露，夜重昼轻，便血，邪实病血，破瘀为急，实邪去，则正自复。惟久病缓攻，急则生变。拟先以柴胡桂枝汤疏肝开郁，调理气血、加当归芍药散理血散瘀，兼服鳖甲煎丸以散血积。使气血稍和，攻破之法不能除外。　　此方服之后改用小柴胡汤与血府逐瘀汤合方。至62年4月13日来诊诸症皆轻，但腹仍胀大，在原方基础中加茯苓、白术。服药至5月8日食欲佳，小便量多，腹胀已轻7月20日已无症状，只是舌苔斑剥，肝大，以小柴胡汤加鳖甲煎丸善后调理。63年7月痊愈入学。　　3.大柴胡汤加味治疗肠癌症　　在58年时一男孩名钟小毛，年6岁，在xx等医院诊为肠癌。当时并无治法。其父带来门诊服中药。诊其腹部硬满疼痛，拒按，食少，胸满，呕吐，大便坚。即用大柴胡汤加苡仁70克及芒硝。服药十剂后能食，病情好转。连续服用三月以上，自觉症状均除，身体见胖。又到xx等医院复查，癌症病愈。　　4.大柴胡汤与大承气汤治腹满痛证　　在56年时，一患者经医院检查为肠梗阻症，必须手术治疗，患者不愿，来中央卫生研究院诊治改服中药。患者呕吐不止，心下急，腹满烦甚，根据《伤寒论》大柴胡汤的辨证，与以大柴胡汤原方施治，并无增减，服后呕吐止，心下急亦愈;只是腹满未除，大便未通，烦躁不安，午后潮热，凭此证投以大承气汤，少量频服。服后大便通，随便有蛔虫数十条，一剂知，三剂愈。　　由以上举例及方剂加减后可见柴胡剂治疗病种甚多，是否用此方剂什么病都能治疗呢?笔者介绍一个个人失败的病例供大家参考借鉴:　　该患者四十多岁，男性，患糖尿病已多年1960年初又得肝炎。就诊时五月天气，仍穿着棉鞋及棉套裤。当时血糖、尿糖皆偏高，时有腰酸痛。近得肝炎又见不欲饮食、厌油腻，欲呕吐、胁下时胀痛，心烦、口苦、目眩，脉弦等证。初诊认为是小柴胡汤证具备，此为卒疾，虽有阳虚之证，为痼疾。应先治卒疾后治痼疾，即投以小柴胡汤原方。三剂后，小柴胡证未减反增恶寒及便溏。考虑再三认为应用兼治之法，即仍服用小柴胡汤加服桂附地黄丸。三日后仍不效。遂请教先师如何处理，师日:虽有柴胡证，但阳虚于下，命门火衰，无阳以通三焦之气，用柴、芩反克元阳，此犯虚虚之戒，当服桂附地黄丸以消阴翳。服后当即能食，火生土也。连服数月后两病皆愈。由此病例说明服用柴胡剂时，必须注意到是在少阳病提纲的基础上，抓住病机，抓住主证，用此方宣通上焦，津液滋润于下焦，达到调和中焦为治。