早期/可手术的NSCLC放化疗联合应用探索 | 2020 ASCO
一年一度的全球肿瘤界盛会——美国临床肿瘤学会（ASCO）年会，今年因为疫情于5月29日-5月31日以线上形式举办。大会重磅研究及数据接连公布，肺腾将持续为大家带来第一手资讯和独家解读。
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2020 ASCO大会肺癌领域放疗研究的各项进展和数据，让我们看到更多研究者在该领域的深入探索，看到了放化疗或者说作为新辅助治疗手段的放化疗的未来研究方向。今年ASCO肺癌放疗领域成果斐然，今天肺腾给大家带来的是早期/可手术的非小细胞肺癌放化疗联合药物治疗、放化疗新辅助治疗选择的总结。
·不可手术的早期NSCLC患者·
阿替利珠单抗联合SABR治疗不可手术早期NSCLC
立体定向消融放疗（SABR）有分割次数少、单次治疗剂量高的特点，可实现高度适形，靶区外剂量迅速跌落，SABR被广泛用于不能手术的I期NSCLC，临床试验结果表明SBRT疗效总体优于常规分割放疗且毒副作用较小。SABR治疗早期NSCLC时，局部控制率可高达90％以上，且不良反应轻，是不可手术或拒绝手术者的最佳治疗选择。
但是也有发现，SABR治疗依然有较高的远处复发率。今年ASCO大会上一项I期临床研究评估了阿替利珠单抗+SABR治疗不可手术早期非小细胞肺癌的耐受性和疗效。
研究纳入医学上无法手术或不愿意手术的T1-3期非小细胞肺癌患者，这些患者具有以下至少一项高复发风险因素：肿瘤直径≥1 cm、PET检测肿瘤SUV≥6.2、中或低分化肿瘤。
入组患者接受6周期阿替利珠单抗治疗，在第3周期时同步进行SABR，放疗剂量50Gy，分4-5次进行。最终入组20例患者，85%有吸烟史，35%为鳞癌。17例可评估疗效患者中，3例（18%）在2周期阿替利珠单抗治疗后肿瘤部分缓解，1例患者肿瘤轻微缩小。治疗期间没有患者疾病进展。
13例患者可评估PD-L1表达，PD-L1=0的患者8例（62%），>1% - 50%的患者4例（31%），>50%的患者1例（8%）。5例PD-L1>1%的患者中3例（60%）肿瘤有缓解，而8例PD-L1为0的患者中只有1例（12.5%）肿瘤有缓解。肿瘤缓解者的T细胞活化增殖水平高出无缓解者2倍以上。
安全性方面，未观察到3级肺炎，1例患者出现3级皮疹，为剂量限制性毒性。阿替利珠单抗推荐剂量确定为1200mg。
研究结论：阿替利珠单抗+SABR治疗医学上无法手术的早期非小细胞肺癌是可行的、有效的、安全的。该方案将在III期临床研究SWOG / NRG S1914中进行验证。
整体研究补充图示
纳武单抗联合SABR治疗早期NSCLC的II期研究：中期安全性分析
立体定向消融放射治疗（SABR）局部控制率达95%，然而累计约40%的患者会在局部淋巴结、远处器官出现复发或发生第二原发癌。免疫治疗联合SABR（I-SABR）可能可以减少这些复发。
这项研究目的在于评估I-SABR的疗效和毒性，共纳入92例患者，中位随访时间为14.5个月。SABR组患者接受50GY/4F或70GY/10F治疗，I-SABR组接受50GY/4F或70GY/10F治疗+纳武单抗。
结论：在I-SABR组，没有患者因不良反应中断治疗。在SABR组，患者的所有症状经治疗或不治疗均可痊愈。纳武单抗联合SABR治疗早期不可手术NSCLC耐受性良好，且没有发生4/5级毒性反应。所有毒副作用可耐受且可痊愈。
整体研究补充图示
·可手术的NSCLC患者·
新辅助放化疗联合帕博利珠单抗及巩固帕博利珠单抗治疗可手术IIIA期非小细胞肺癌的I期研究
可切除的III期非小细胞肺癌患者接受了同步放化疗（CRT）后的手术，但是复发率很高。免疫检查点抑制剂巩固治疗改善了不可切除的 III期患者的预后。此项研究针对 IIIA期患者的CRT中加入同步新辅助帕博利珠单抗，以确定该方法的安全性和可行性。
研究发现，在可切除的III期患者中，新辅助帕博利珠单抗联合放化疗后手术PCR率高，但毒副作用严重。9例患者均报告了严重的不良事件，其中最显著的是2例5级事件：1例在手术切除后但在巩固治疗前发生肺炎，1例在新辅助治疗期间发生心脏骤停。3级事件包括肺炎、支气管胸膜瘘、急性肾损伤、结肠穿孔和发热性中性粒细胞减少症各1例。
整体研究补充图示
对IIIA期（N2）非鳞状非小细胞肺癌患者进行培美曲塞-顺铂联合贝伐单抗或同步胸部放疗后手术的II期随机试验
PIT-1是一项多中心，开放标签的II期研究，对IIIA期（N2）非鳞状NSCLC患者采用铂类双药化疗与抗血管生成抑制剂或同步胸部放疗的设计作为诱导治疗方案，然后进行手术，来研究这种治疗策略的有效性和安全性。
研究方法：所有患者分A、B组接受治疗。A组接受培美曲塞+顺铂+贝伐治疗；B组接受培美曲塞+顺铂+同步TRT治疗。在此之后，两组患者均接受手术。研究主要终点是2年PFS。
研究分组
研究结果：在2013年至2017年间对88例患者进行随机分配，可以评估疗效的患者共82例，A组42，B组40。在诱导治疗期间并未观察到致命毒性，但是A组中2名患者在手术后因支气管胸膜瘘死亡。B组的2年PFS高于A组，仅在A组观察到了知名的手术并发症。
传统的贝伐珠单抗或放疗联合培美曲塞顺铂化疗后手术治疗IIIA-N2期非鳞NSCLC的II期研究显示：与贝伐珠单抗相比，新辅助放疗联合培美曲塞/顺铂+手术后2年PFS更高且更安全。基于此项结果，接下来研究小组将选择培美曲塞-顺铂联合同步胸部放疗作为未来III期诱导治疗的研究方向。
整体研究补充图示
新辅助化疗或放化疗治疗III期NSCLC：基于NCDB数据库的分析
新辅助化疗（Neo-chemo）的使用提高了局部晚期NSCLC患者的生存率。 但是，有关增加放射治疗（Neo-CRT）好处的数据并不多。 分析表明，使用Neo-CRT可以显著降低肿瘤分期，但与治疗相关的死亡率会增加。
此项研究，收集NCDB 2010年到2015年间的III期可切除NSCLC患者的临床资料，根据接收新辅助治疗的类型分为两组，比较两组的生存结局。
结论：在本研究中，尽管增加了新辅助放疗后，完全病理性肿瘤和淋巴结反应的发生率显著增加，但从死亡率角度考虑，新辅助化疗与新辅助放化疗相比，死亡率降低了12%。两组R0切除率、术后死亡率及再入院率均无差异。
整体研究补充图示
随着放疗技术的快速发展，肺癌总体的治疗手段越来越多（化疗、靶向、免疫），一方面是放化疗联合免疫的探索，另一方面，新的辅助放化疗方案也开始崭露头角。看到这些新披露的数据和值得期待的结果，我们不该忽视放化疗在肺癌治疗中的研究与应用。
参考资料
1.Atezolizumab plus stereotactic ablative therapy for medically inoperable patients with early-stage non-small cell lung cancer.（9011）
2.Neoadjuvant treatment with chemotherapy or chemoradiation in stage III non-small cell lung cancer: Analysis of the National Cancer Database.（7046）
3.PIT-1: Randomized phase II trail of pemetrexed-cisplatin plus bevacizumab or concurrent thoracic radiation therapy followed by surgery in stage IIIA (N2) nonsquamous non-small cell lung cancer.（摘要9014）
4.A phase I safety and feasibility study of neoadjuvant chemoradiation plus pembrolizumab followed by consolidation pembrolizumab in resectable stage IIIA non-small cell lung cancer.（9009）
5.SABR phase II randomized study of nivolumab immunotherapy and stereotactic ablative radiotherapy in early stage NSCLC: Interim analysis adverse effects.（9035）