2020-11-28辣酱原创：医学界内分泌频道
性功能的障碍，也是能解决的！
在11月26日的中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS 2020）上，来自山东大学齐鲁医院内分泌科的陈丽教授为我们带来了题为“特殊类型糖尿病与性腺功能异常”的精彩讲课。
糖尿病导致性腺功能障碍？真的吗？
陈丽教授开门见山地介绍，糖尿病与性腺功能障碍是相互影响的，最常见的情况是糖尿病合并性腺/生殖功能异常，指因糖代谢异常影响到性器官功能，原因包括血管病变、神经病变、精子数/活力下降，可导致性行为能力下降（如勃起功能障碍，即ED）、生育力低等。
需要注意的是，性腺功能减退症不仅会出现性功能障碍，同时会伴有激素水平异常，包括糖尿病对下丘脑-垂体-性腺轴产生的影响。其中，2型糖尿病（T2DM）更多影响上游下丘脑-垂体，约1/3的长病程男患者有低促性腺激素性性功能减退；而女患者更多存在高雄激素血症（绝经后为主）。而1型糖尿病（T1DM）则更多影响到性腺本身。那么特殊类型糖尿病会遇到哪些性腺问题呢？陈丽教授指出，第一种是低促性腺激素性性腺功能减退症，是因促性激素释放激素和/或 促性腺激素 产生不足、分泌障碍或活性缺失导致的疾病，其主要特征为性征缺失和不育，相当一部分（约29%-24%）可能合并糖尿病糖代谢的异常。第二种则是高促性腺激素性性腺功能减退症，即在下丘脑-垂体-性腺轴的下游，性腺（睾丸或卵巢）本身发育异常而形成的高促性腺激素性性腺功能减退症，最常见的如Turner综合征等。接下来，陈丽教授通过2个病例来详细介绍了糖尿病合并性腺功能障碍患者的诊断与治疗方法。患者男性，22岁，因“发现血糖高伴发育迟缓6年”于2012年收入院。病史：患者16岁时因乏力查血糖为16.11mmol/L，诊断为“糖尿病”收住当地医院。
- 甲状腺及性腺彩超：1.双侧甲状腺体积偏小；2.双侧睾丸体积偏小；
期间给予胰岛素、 生长激素 、优甲乐等治疗，出院后继续予生长激素治疗近1年，优甲乐治疗约2年，身高增长约20cm；预混胰岛素30R，早16U、晚15U注射，近2月来自测血糖控制不佳，门诊查体发现第二性征不显，以“糖尿病、垂体功能减退”收入院（山东大学齐鲁医院）。个人史：臀位难产，出生体重3kg，出生时有重度窒息、抢救史，有输血史；自幼身高落后大部分同龄人；体弱多病、偏食高甜食物；学习成绩居中上水平。体格检查：体温36.5 °C、心率80次/分、呼吸频率20次/分、血压125/87mmHg、体重66kg、身高169cm。身体质量指数（BMI） 23.1kg/m2，上部量82cm、下部量87cm，臂长154cm。一般情况可，甲状腺未触及。无变声，未见喉结，无阴毛、腋毛、胡须，双侧阴囊色浅可触及睾丸，右侧约4ml、左侧约5ml（Tanner分期2期）。
患者在当地诊断为1型糖尿病（T1DM），根据辅助检查结果 谷氨酸 脱羧酶（GAD）±，可能提示T2DM？青少年发病的成人型糖尿病（MODY）？（青少年起病，胰岛自身抗体弱阳性）。再看甲状腺功能，血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游离四碘甲腺原氨酸（FT4）偏低，促甲状腺激素（TSH）为2.13，可能存在下丘脑/垂体性甲减。
进行性腺功能评估后发现，患者存在低促性性腺功能减退症，那到底是下丘脑的问题，还是垂体的问题呢？
结果来了，垂体磁共振示：垂体发育不良（高约3mm、上缘平直、信号均匀、后叶T1高信号存在，平体柄正常居中）。在临床上首先应怀疑垂体性甲状腺功能减退，如垂体阻断综合征等；其次应考虑下丘脑性甲减，如Kallmann综合征等。追问病史发现，患者父亲、患者本人均有嗅觉减退。行静脉滴注、延长GnRH兴奋试验（250μg静脉滴注8小时）。GnRH泵试验性治疗1个月，并用人绒毛膜促性腺激素（HCG）+睾酮替代治疗，观察血糖控制情況，临床拟诊Kallmann综合征。
随访治疗结果显示，1年后患者第二性征明显改善并结婚，婚后给予生精治疗[加用高纯度 尿促性素 （HMG） 75-150U 每周2次]，患者血糖控制可（ 二甲双胍 + 阿卡波糖 ）。1年后精液常规可查见精子，2年后行体外受精联合胚胎移植技术（IVF）、妻子成功妊娠，孕育一对龙风胎。
陈丽教授指出，在临床上应高度关注青年起病的糖尿病患者，不轻易、武断分型；若青壮年骨质疏松，更要注意询问、检查生长发育（尤其是性腺）情况，及早发现问题、及早诊治；甲状腺功能减退可能影响糖脂代谢，而通过纠正性腺问题也能带来代谢方面的获益。
早发现早治疗，说不定能让患者性功能恢复，收获完美爱情哦！患者，女，17岁，门诊以“原发性闭经”于2013.8.3收入院。1年多前查体空腹血糖高（8.31mmol/L）诊断为'糖尿病”。就诊时身高139cm，身材矮小、第二性征未发育。
- 生长激素 激发试验：生长激素激发试验示生长激素绝对缺乏；
糖尿病+性腺功能减退+特殊体貌特征提示我们，并非如此简单!
辅助检查结果：
性激素：促卵泡激素（FSH） 42.74mIU/ml（偏高）、黄体生成素（LH） 19.21mIU/ml（偏高）、 雌二醇 （E2） 24.33pg/ml（偏高）。
妇科B超：宫腔未探及卵巢，膀胱后条状低回声（始基子宫？）。
通过矮小女性+特殊体貌+高促性高 促性腺激素 性腺功能减退症+始基子宫，高度怀疑Turner综合征？院外染色体检查正常？进一步行培养细胞荧光原位杂交核型分析。
染色体数目荧光原位杂交（FISH）复查报告显示核型为45X的细胞为51% ；46XY细胞占49%，提示该患者为Turner综合征（嵌合体型）。
- 高 促性腺激素 性腺功能不全：表现为与性腺发育不全有关的躯体异常，如子宫幼稚型，或发育不良、条索状卵巢，外阴发育不良型等。
染色体核型异常：45X、 45X/46XX (Y)、45X/47XXX。
陈丽教授强调，虽然临床体征提供第一线索，但染色体核型是确诊的依据。
通过这个病例，陈丽教授指出，对于临床上高度怀疑考虑Turner（难以解释的生长落后、性发育迟缓等），查染色体（-）的患者。有必要考虑排除嵌合体的情况：
1.增加读片数目；
2.进行皮肤成纤维细胞培养；
3.细胞培养、原位杂合检测。
陈丽教授强调，对于这类患者的诊断要重视临床证据和线索，要考虑到基因检测等假阴性的可能并分析改进。
对于Klinefelter综合征的诊断治疗，陈丽教授指出，这类患者在不同发育阶段的表现不同：
- 婴幼儿期：可能有出生体重低、头围小、阴茎小和隐睾，可能有尿道下裂等先天畸形；
- 儿童期：可有言语、阅读和拼写障碍，学习困难、智力比正常儿童低；
- 青春期：睾丸小为最显著特征，质地较韧，患者表现为类无睾症体型，身偏高、身材比例异常，第二性征发育不良、胡须、腋毛和阴毛缺失，男性乳房发育。
24%的患者存在胰岛素抵抗，10%-39%有糖耐量减低及糖尿病。患者存在肌肉脂肪比例异常，体脂含量较高而肌肉含星较低。骨代谢异常：40%成年存在骨量减少，25%存在骨质疏松。约1/3患者合开静脉曲张，血栓、溃疡，可能与雄激素缺乏导致的纤维蛋白溶解降低有关。
最后，陈丽教授总结3点，当“糖尿病”遇上“性腺功能减退”
- 代谢影响性腺功能——改善糖代謝对性腺/生殖功能的获益。
