以中枢神经系统症状为首发表现的30例艾滋病病例
获得性免疫缺陷综合征 (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) 俗称艾滋病, 是由人类免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus,HIV) 感染引起的以免疫系统损害为基础, 从而累及多系统、多器官的复杂的临床综合征。因此, 常有AIDS被误诊或漏诊的报道。由于地理因素的影响, 大理是云南省AIDS高度流行区的5个地州之一[1,2,3]。据报道[4,5]:临床上40%~50%AIDS患者会出现神经系统症状, 10%~27%AIDS患者以神经系统损害表现为首发症状, 尸检发现约80%AIDS患者有神经系统病理改变。为提高人们对AIDS并发中枢神经系统病变的认识, 本文总结了30例以中枢神经系统疾病首发的AIDS患者病例资料, 报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究为回顾性研究, 收集2012—2016年大理州人民医院以中枢神经系统症状首发的HIV感染者30例, 所有病例经酶联免疫吸附试验 (ELISA法) 初筛HIV抗体阳性后再将血清送当地疾病预防控制中心进行免疫印迹实验确证。AIDS患者诊断按照《艾滋病诊断指南》[6]标准进行, 中枢神经系统病变通过临床表现 (如头痛、呕吐、意识障碍、周围性面瘫、构音障碍、肢体偏瘫、抽搐、认知功能障碍、带状疱疹等) 结合头颅CT/MRI影像学资料、脑脊液检查进行诊断。
1.2 脑脊液病原体检测
脑脊液离心取沉渣进行抗酸染色和墨汁负染, 分别检测分枝杆菌和新型隐球菌, 同时对脑脊液标本进行分离培养。另外, 弓形虫抗体检查按试剂盒 (海天蓝波,WD-0189) 说明进行。
2 结果
2.1 患者一般资料
30名患者年龄28~73岁, 平均(46.1±8.8) 岁, 男性24例, 女性6例;汉族14例, 白族10例, 彝族2例, 回族3例, 纳西族1例;农民或自由职业者21例, 公务员4例, 教师1例, 退休职工4例;静脉毒品注射者4例, 有冶游史者26例;大专以上学历6例, 中专1例, 高中1例, 初中14例, 小学8例。
2.2 主要临床表现
30例AIDS患者追问病史有发热20例, 构音障碍和/或肢体偏瘫17例, 头痛/头晕10例, 抽搐4例, 周围性面瘫4例, 昏迷2例, 带状疱疹2例, 伴有消瘦、慢性腹泻者13例。见表1。
2.3 脑脊液中病原体检查结果
30例病例中行脑脊液检查者23例, 脑脊液培养出新型隐球菌2例, 脑脊液涂片抗酸阳性1例, 脑脊液中弓形虫抗体阳性4例, HIV抗体阳性30例, EB病毒阳性26例。
2.4CD4+T淋巴细胞计数
30例患者外周血中CD4+T淋巴细胞计数范围为24~442个/m L, 平均 (145.2±96.8) 个/m L, 其中, 有5例患者小于50个/m L, 17例患者50~200个/m L, 8例患者大于200个/m L。
2.5CT/MRI检查结果
30例患者均进行头颅CT/MRI检查, 呈单发或多发性脑梗塞征象表现17例, 脑出血征象3例, 双侧脑白质异常1例, 上述21例患者为中青年, 均无高血压、糖尿病、心脏病、颅内外动脉狭窄、动脉瘤等脑血管病危险因素及血管病变, 9例未见异常。
2.6 治疗及预后
在确证并发中枢神经系统感染后, 给予抗真菌、抗结核、抗病毒 (阿昔洛韦注射液) 和驱虫治疗, 辅助降低颅内压、营养神经、对症支持治疗等。经治疗后17例好转出院 (其中, 12例接受高效抗逆转录病毒治疗, 5例放弃治疗) , 7例遗留轻度偏瘫,4例遗留症状性癫痫, 2例死亡。
3 讨论
HIV感染后主要攻击机体免疫系统, 经过一段潜伏期 (平均8~10年) 后由于免疫低下 (尤其是细胞免疫) 而导致各种机会性感染, 如结核分枝杆菌、人疱疹病毒、假丝酵母菌、新型隐球菌和弓形虫等病原体感染[7]。另外, HIV还具有亲神经细胞的特点, 患者脑、脊髓及周围神经细胞均是HIV常侵犯的主要部位。有研究表明[8,9]:70%~80%AIDS患者有神经系统损害, 10%~30%AIDS患者以神经系统症状为首发, 成为神经内科漏诊或误诊的常见疾病。
本研究中发现AIDS患者以青壮年为主, 男性高于女性,大多数为农民或无业者, 多数在外出务工期间有冶游史, 性传播途径是HIV感染的主要途径。另外, 本文中73.3%患者为初中及以下学历。上述数据提示低学历、无固定职业的青壮年是HIV感染的高危人群, 外出务工的青壮年新发HIV感染者有逐渐增多的趋势, 此结果与文献[8,10,11]报道的结果一致, 这可能与患者对HIV知识的了解较匮乏有关。
从临床表现来看, 本文中患者均有不同程度中枢神经系统损害的临床表现, 半数以上患者出现构音障碍及肢体偏瘫, 其次表现为头晕、头痛, 多数患者伴有发热症状和/或慢性腹泻, 有的表现为癫痫及面神经麻痹, 少数患者症状较重, 出现昏迷。提示神经系统损害的表现是AIDS患者就诊的重要因素之一, 应重视对HIV感染的筛查, 尤其是中青年患者对不明原因的神经系统疾病伴下列情况时应警惕: (1) 不明原因的机会性感染 (如口腔念珠菌病、隐球菌脑膜炎、结核或带状疱疹等) ; (2) 长期原因不明的发热、消瘦、腹泻、乏力等; (3) 病史中有暴露危险因素 (如吸毒、不洁性交、输血等) ; (4) CD4+T细胞低于200个/m L, 或CD4+T/CD8+T小于1。
CD4+T细胞是机体免疫系统中的重要免疫细胞, 临床表现与CD4+T细胞计数关系密切,尤其当CD4+T细胞计数低于200个/m L时出现中枢神经系统疾病或机会性感染的可能性较高 (表1) [7,12]。本文中30例AIDS患者CD4+T淋巴细胞计数为24~442个/m L, 小于50个/m L的5例患者中有1例昏迷、1例抽搐、3例肢体偏瘫, 脑脊液检查发现3例患者弓形虫抗体阳性, 1例为隐球菌感染。CD4+T淋巴细胞计数50~200个/mL的17例患者中出现昏迷1例, 构音障碍伴肢体偏瘫8例, 抽搐2例, 带状疱疹1例;脑脊液检查发现1例患者弓形虫抗体阳性,1例为隐球菌感染, 1例检出抗酸阳性细菌。30例AIDS患者中出现机会性感染患者9例, 其中8例患者CD4+T细胞计数均小于200个/m L。另外, 本研究中AIDS患者中枢神经系统 (central nervous system, CNS) 感染的发病率为23.3%,较韩居才[13]报道的偏高, 且主要以弓形虫感染为主, 但明显低于官丽倩等[14]报道的56.9%, 这可能与当地病原体的流行率不同有关, 或是患者CD4+T细胞计数水平不同并发CNS感染的几率亦不同, 也可能是本研究中的样本量相对较小[15]。
参考文献（略）