妇人产后病脉证治第二十一篇
第77讲 妇人产后病脉证治第二十一篇
《妇人产后病脉证治》涉及内容也很多，特别介绍新产妇人三病，以及产后出现的腹痛。妇科三篇都涉及腹痛，这部分内容需要重点掌握。《妊娠病》篇讲了三个腹痛，①附子汤证的阳虚寒盛腹痛，附子汤仅有方名，②胞阻，妊娠腹痛下血，用胶艾汤，③肝脾失调的当归芍药散证。
产后病，包括新产妇人三病，产后腹痛，产后中风，下利，产后虚烦呕逆证，在组方、治法方药的配伍上很有特色，值得重视。治法上，既强调针对产后亡血伤津、气血亏虚的特点以补其不足，又要根据临床证候具体分析，因证制宜。示人治疗产后病，既不可拘泥于产后，又必须照顾到产后。为后世研究产后病的证治规律奠定了基础。
新产妇人三病
“问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病鬰冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚、多出汗、喜中风，故令病痉；亡血复汗、寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。”（1 二类）
“问曰：新产妇人有三病，一者病痉”，原文是“病痉”，不是痉病，表示不象第二篇讲痉病那么严重，。“二者病鬰冒，“鬰”是繁体字，就是郁滞的郁。三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉，亡血复汗，寒多，故令鬰冒，亡津液，胃燥，故大便难”。因此新产妇人的三病，就是病痉，郁冒，大便难。
产后三病病因病机演绎示意图
1.“新产血虚” ──────────┐血虚津少（内因，为本）
↓“多汗出”（气随血耗，营卫俱虚，腠理不固）┘
↓“喜中风”即易受风邪（外因，为标）
↓风邪化燥伤津──────────→筋脉失养──→病痉
病痉的病因病机，是“新产血虚，多汗出，喜中风”，新产妇人的特点，①是血虚，②“汗出”说明气随血耗，营卫俱虚，腠理不固，因此血虚津少，是主要内因，是病之本。③“喜中风”是说内有血虚津少，因此特别容易感受风邪，这是外因，为病之标。内外邪结合，喜中风后，风邪化燥伤津，病变直接影响经脉，经脉失去濡养而病痉。这要和第二章讲的外感风寒之邪造成的痉病区别开来，这种病痉有产后血虚的特点，内、外因造成的。是由于新产失血过多，复加汗出，腠理不固，感受风邪所致。可用三甲复脉汤加党参、钩藤以育阴滋液，柔肝熄风。
2.“亡血复汗”血耗津伤（内因，为本）─→阴虚而阳气偏盛┬阳气上逆→郁冒
“寒多”即外寒较重（外因，为标）─── →表气闭郁 ┘
郁冒产生的病因病机 “亡血复汗，寒多，故令鬰冒”，多由于产后失血多汗，既伤津血，又损阳气，寒邪乘虚侵袭而致。亡血复汗，是指血耗津伤，是内因，而且是病之本，容易导致阴虚而阳气偏盛。“寒多”是外寒较重，这是外因，为病之标，表气闭郁，两者结合阳气上逆，产生郁冒。不是因产后失血过多造成的血晕，郁冒是阴虚而招致外邪，而且外邪较重的情况，是阳气上逆，不是血晕。
3.“亡津液”即血虚津亏液耗─→“胃燥”即胃肠失于濡润─→大便难
亡津液，胃燥，故大便难。“亡津液”，是指血虚津亏液耗，胃燥是指胃肠失于濡润，因此大便难。大便难的形成，亦由产后失血多汗，损耗津液，以至肠胃失润而成。
第1条讲了新产妇人“三病”产生的病因病机，可归纳新产妇人的特点，①第一多虚，主要原因是亡血伤津，气血不足，当然大多数产妇能够健康度过这个特殊生理时期的，出现新产妇人“三病”，是因多虚亡血伤津，气血不足。②第二多瘀，恶露待排，或者不畅，或者不止，如果三周内恶露不止，量多，或者淋漓不断，都属于异常现象。③第三，易感风邪、寒邪，内因是正气不足，腠理空虚。第1条点出新产妇人三病，而且分析其病因病机表明产后责之于三多，多虚、多瘀和多易感。虽然其临床表现各不相同，但亡血伤津的病机则一，故在治疗上均须注意养血护津。
产后郁冒
产妇鬰冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家①欲解，必大汗出②。以血虚下厥，孤阳上出③，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。方见呕吐中。（2）
①冒家：指经常郁冒的人。
②大汗出：主要相对于“头汗出”的局部症状而言，指周身汗出津津，有阴阳相和之意，并非大汗淋漓。
③孤阳上出：指阳气独盛而上逆
第2条证治举例产妇郁冒，用小柴胡汤，和利枢机，扶正达邪。郁冒，由阳气上逆出现，但必竟有表气闭郁，所以产后郁冒出现呕不能食，大便反坚，头汗出，属血虚津伤，阴阳失调，胃失和降者，采取和解的办法，用小柴胡汤和利枢机，扶正达邪，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，使阴阳调和则郁冒诸证可解。欲使郁冒病解，应当全身津津汗出，使阴阳恢复相对平衡状态。血虚下厥，孤阳上出概括了本病的病机，乃阴血亏虚，阳气偏盛而上逆所致。头汗出既反映了郁冒的病机所在，又是一个重要临床症状。提示产后郁冒的辨治应注意汗出的症状。故当汗出，阴阳乃复全身汗出津津则是病向痊愈的反映，因为全身汗出津津通过衰减其相对偏盛之阳，从而以达到阴阳协调的相对平衡状态。
产后本已津亏血虚，产妇郁冒用“汗出”法治疗是否更伤阴液？首先，“大汗出”非指大汗淋漓，而是指全身汗出津津。其次，“汗出”非汗法，是指调和阴阳，与后文“故当汗出，阴阳乃复”相呼应，且小柴胡汤亦非汗剂。因此，对既有津亏血虚，又有邪气内闭、阴阳失调的产后郁冒，以小柴胡汤扶正达邪，和利枢机最为恰当，可使郁闭之邪随周身汗出而外泄，则阴阳调和诸证自愈。外感热病见少阳病的主证、主脉皆可用小柴胡汤治疗。若高热不退，可加生石膏、金银花、板兰根等清热解毒之品。急慢性肝炎、胆胰疾病属阳热者，可以小柴胡汤为基本方随证加减。肝硬化腹水者，若腹水消退后，亦可用本方作善后调理。
小柴胡汤是妇科病常用方，除用于热入血室外，还可加减治疗妊娠恶阻、经前期紧张综合征，与甘麦大枣汤合用治疗更年期综合征有较好疗效。
妊娠以后，由于体内激素的变化，特别是随孕期的延长雌激素在体内的含量逐渐增加，使组织中有较多的钠、钾及氯潴留，因此，相应地发生了体内水分的潴留。而分娩之后，体内雌激素水平很快下降，身体其他各系统及内分泌功能也都近渐恢复到非孕状态，体内多余的水及电解质也必须排出体外，才能减轻心脏负担，有利于产后机体的康复。其排泄的主要途径是肾脏和皮肤。故产后最初几天尿量明显增多，产后14小时内，尿量可多至2000-3000毫升。皮肤排泄功能也特别旺盛，表现为出汗增多。所以说产妇在产后多汗并非病态，也不是身体虚弱的表现，而只天排泄体内多余水分的方式之一。另外，产妇喝红糖水、热汤、热粥也是产后出汗多的原因之一。只要注意卫生，预防感冒即可。
病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。方见痉病中。（3）
产后郁冒本有呕不能食之证，服用小柴胡汤后郁冒病解，胃气恢复，转而能食，这是病情向愈的表现，只要适时调理即可痊愈。但七八日后又出现发热，乃未尽余邪与未消之食滞相搏，化燥成实所致，故曰“此为胃实”①“胃实”概括了胃家实的主要脉证，如腹满痛，大便秘结，脉沉实，舌红苔黄厚等。②胃实不大便与上条血虚津亏之大便难，病机不同，故治疗时，上条当增液行舟，本条治以攻下实热。2产后基于“三多”，用大承气汤攻泄实热，荡涤实邪是一种权宜之计，治标之法，先解决里实，用大承气汤通其便，来逐邪祛实。
产后腹痛
“产后腹中?痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝，虚劳不足。”（4二类）
第4条当归生姜羊肉汤证，《腹满寒疝宿食病脉证治第十》讲血虚寒的寒疝病时，讲了治血虚寒疝的特点，这里仍然是血虚里寒，而且把全书里用当归生姜羊肉汤所治病证列在一起。只要证候相同，异病也可同治。当归生姜羊肉汤除治疗产后腹痛外，还可治疗寒疝腹痛、虚劳腹痛属血虚兼寒者。
这是血虚造成的里寒，是虚寒证，特别责之于产后多虚，营血亏虚，血虚挟寒，寒动于中，血行不畅，故发生腹痛。就象血虚寒疝一样，?痛的临床特点是绵绵而痛，喜温，喜热，喜按，当归生姜羊肉汤为形精俱补，有情之品，妙用羊肉，取其血肉有情之品，可大补气血，散寒止痛；当归补血行血，也有和血作用，养血补虚；生姜温中散寒，和羊肉同煎，来加强补虚养血的作用，全方共奏补虚养血，散寒止痛之功。体现了《内经》“形不足者温之以气，精不足者补之以味”之旨。若小腹刺痛拒按，形气不衰，脉沉涩属瘀血阻滞之征，则非本方所宜。
当归生姜羊肉汤除用于产后血虚里寒之腹痛、血虚寒疝外，还常用于阳虚血寒之痛经、月经后期量少、不孕症及消化系统属于阳虚有寒的脘腹疼痛。当归生姜羊肉汤作为膳食疗法的祖方之一，还可用于阳虚有寒之人的食疗。
（清·谢映庐.谢映庐医案.上海：上海科学技术出版社，1962，171）周某内人，冬日产后，少腹绞痛，诸医称为儿枕之患。去瘀之药，屡投愈重，乃至手不可触，痛甚则呕，二便紧急，欲解不畅，且更牵引腰胁具痛，痛颇迫切。急延二医相商，咸议当用峻攻，庶几通则不痛。余曰：形羸气馁，何胜攻击？乃临产胎下，寒入阴中，攻触作痛，故亦拒按，与中寒腹痛无异。然表里俱虚，脉象浮大，法当托里散邪，但气短不续，表药既不可用，而腹痛拒按，补剂亦难遽投。仿仲景寒疝例，与当归生姜羊肉汤，因兼呕吐，略加陈皮、葱白，一服微汗而愈。
“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”（5二类）
枳实芍药散方：行气散结、和血止痛
烦满不卧腹疼频，枳实微烧芍等平，羊肉汤方应反看，散调大麦稳而新。
枳实(烧令黑，勿太过) 芍药等分
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。
1、“产后腹痛，烦满不得卧”，“烦”字应当“甚”字讲，指腹满重，而不是心烦的症状。方子就两味药，枳实功效是行气，或者比较重的破气作用，枳实理气散结，“烧令黑，勿太过”，就是清炒一下，表层有点变黑，烧存性，但又不是烧炭止血，因为产后多虚，也多瘀，枳实炒黑，入血破瘀，能行血中之气；症主腹满、胸腹痞。仲景枳实即今之枳壳，腹满苔腻必用，如温胆汤，苔减则减之。与芍药同用则主腹痛、大便秘，如大柴胡汤、脾约麻子仁丸。枳实炒黑，入血破瘀，行气除满，通便排恶。芍药通血痹，治腹痛，就这两味药，止痛效果明显。仲景凡治腹痛多用芍药，何也，以其能治气血积聚，宣行府藏，通则痛止也；阴气之散乱，用此收之也；以其能治血痹之痛也；以其能缓中而止急痛也；本草谓主邪气腹痛，故多用之。虽曰治之，而亦补之，木之味酸，芍药亦酸，故云补也。但很难解释除心烦，“烦”字当“甚”字来讲，引申意是腹痛剧烈，为挛急性腹痛。这个产后腹痛是针对气血郁滞型的， “不得卧”，是以腹满症为主，把“烦”字当作腹痛甚，再加上胀满而不得卧，才符合气血郁滞腹痛的征象，病机和证候符合，气滞血瘀当然腹痛剧烈。产后腹痛有虚有实，本条腹痛兼烦满而不得卧，属于里实。
2、“方后注”：等份散剂“以麦粥下之”，大麦粥补血脉也，取其滑润宜血，且有益胃气也，使破气之品不耗气伤中，三药合用使气血得以宣通，则腹痛烦满诸症自除。并主痈脓，十八篇痈肿说“当发其痈”，痈肿初期阶段想用发散法，建议就用枳实芍药散，连翘等疮家之圣药有发散之意。枳实烧黑不要太过，有行散的作用，再加上芍药，痈肿初期使痈肿不至于化脓，应选枳实伍凉血的赤芍，有很好的治疗意义。“芍药以利血，用枳实而必炒黑，使入血分，以行血中之气。并主痈脓者，脓乃血所化，此能行血中之滞故也。”(唐宗海．《金匮要略浅注补正》)。
3、用量“方寸匕”，别看腹痛剧烈，甚至满不得卧，病情很重，但因产后病人体质的特殊情况，实际病情不是很重，最后才吃方寸匕，药味少，药量轻，并以麦粥调服，说明病情不重，意在缓治，这是一个调气和血的轻剂。症状描述得那么重，提示产后多虚是对的，但不一定全虚，这属于产后偏于气滞血瘀的实证，但病情轻，因此药味少，药量轻，属于调和气血的轻剂。
［临床应用］，1、“方后注”提到主痈脓，建议痈肿初起尚未化脓时使用，取其发散之意。2、对于肺胃之痈初起，肺痈初起时可以辛凉解表，尽早使用清肺、宣肺之品，鱼腥草、桔梗之类，也可用枳实、芍药，特别是赤芍凉血，发散而不至于发展到酿脓期，或者成脓。
3、枳实芍药散治疗血虚气滞的产后腹痛，为行气和血散结之剂，对气滞血凝，恶露不尽者有良效。凡气血郁滞，气机不畅的腹痛均可进行适当的配伍加减：①表现在上，病位偏上的胸胁疼痛，加疏肝理气，入胸胁的药柴胡、郁金、当归、川芎。②若中脘，偏于胃脘的不适，加木香、砂仁、元胡，丹参行气、活血。③下腹部的疼痛，病位偏下，用茴香，乌药，乌药偏温，葫芦巴能达脐下最合适，与茴香合用温通止痛；活血化瘀还可用川牛膝配红花。
4、枳实芍药散的功效总结为行气和血，散结止痛，用到腹痛的各种情况，配伍意义是取其行气和通滞。请注意枳实和芍药写的是等分，临床建议枳实和芍药1：6，少用枳实，多用芍药，治腹痛有道理。如果针对阳气下陷，有下脱、下坠，可以配升麻，枳实，用量10克～15克，平常的气滞或者气陷证枳实用15克以上，产后轻轻的用5克～10克，芍药多用，按1：6白芍就用到30克～60克了。
五版《讲义》把枳实理解成破血、破气之效，枳实芍药散的功效写的是“破气散结，和血止痛”，刚才分析了气滞血瘀型，提示尽管产后多虚，但仍不能忽视有实证可见；第二，原文把症状描写得那么重，但是从药味的配伍和剂量的使用看，还是轻剂，用在临床上治疗腹痛，需根据病位不同随证加减，特别是加用一些行气，活血的药物，而且枳实和芍药用量1：6对腹痛的治疗效果会更好，也可配郁金、山萸肉？？，对肝郁气滞证见舌苔少，苔薄者，包括月经前因肝郁气滞所致的浮胀、乳痛很有效，经前紧张症症见乳胀、乳痛，容易发怒，可以用枳实芍药散方，枳实和芍药用量比例为1：6，可加疏肝药郁金，乳胀加柴胡，或瓜蒌，如肝郁化热，加夏枯草、玄参，牡蛎或者甲珠，都有利于乳胀、乳痛症减轻，包括一些小叶增生的情况，都可用枳实芍药散。临床应用上，不要局限于针对产后腹痛。
“师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。”（6二类）
下瘀血汤方：
大黄二两 桃仁二十枚 蟅虫二十枚(熬，去足)
上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。
这两个条文是衔接的，前者轻，由气滞而导致血瘀，用行气的枳实，配芍药通血痹，行气和血，散结止痛；重的话，以血瘀为主的，就应该下其瘀血。
法当以枳实芍药散试探性治疗是临床应用的治法之一。临床证候是十分复杂的，有时辨证一时难以明确即可采用试探性治疗，根据治疗后的反应来辨清证候，调整治法。
下瘀血汤，破血逐瘀
脐中着痛瘀为殃，廿粒桃仁三两黄，更有?虫二十个，酒煎大下亦何妨。
方名、组成和大黄?虫丸的意思一样，?虫十二枚，去头足后炒蟅虫咸寒，《神农本草经》“治血积、瘕瘕，破坚下血闭”，可见为一有力的驱瘀药，与桃仁、大黄合用，故治较陈久顽固的瘀血证、腹痛剧甚而大便难者。桃仁二十枚润燥活血化瘀，大黄二两荡逐瘀血，蟅虫破结逐瘀，对瘀血内结，攻下瘀血药力比桂枝茯苓丸峻猛，主治瘀血腹痛证，取破血逐瘀的作用。后面说亦主经水不利 女子要怀孕成功必须经水通利，在经水调畅之后才能受孕，辨证属瘀血闭经，是活血通经的方子。用蜜调和，分为四个丸子，以“酒一升，煎一丸，取八合”，三药相合破血之力峻猛，故用蜜为丸，缓和药性。以酒煎药，引入血分，运行药势，酒与丸药一次顿服，新血下如豚肝为瘀血下行之验，大便颜色比较深。临床不见得非下血如豚肝，如果有瘀血舌，瘀班，瘀点应该变浅变小，病人来腹痛明显减轻或者已愈，才是得效的标志。瘀血见症当有少腹刺痛不移、拒按，或按之有块，舌暗脉涩等。下瘀血汤证治疗干血着于脐下，是活血化瘀法的代表方剂。
下瘀血汤常用于治疗产后恶露不下、闭经、盆腔炎、宫外孕等病症。产后恶露不下，子宫收缩不佳属正虚邪实者，可与人参汤、四君子汤、当归补血汤合用。本方作为活血化瘀的基础方，适当加减还可治疗多种与瘀血有关的病证，如月经病、宫外孕、慢性肝炎、肝硬化之肝脾肿大、跌打损伤、肠粘连等。
产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。方见痉病中。(7)
恶露指分娩后阴道流出的余血浊液。产后七八日，无太阳表证，少腹痛甚，若兼见不大便、烦躁发热、日晡加剧，不食、食则谵语，脉偏于实等症，是实热结于阳明胃肠之征。明确指出病机是“热在里，结在膀胱”，即邪热结于阳明，瘀血阻于胞宫，瘀血又兼有里实。此处膀胱泛指下焦，非指脏腑。仲景为何选用大承气汤？因为大承气汤中大黄既可荡涤实热，又可攻逐瘀血，故先用大承气汤泻热通便，治阳明实热，亦可使瘀血随大便而下，可收一攻两得之功。若服大承气汤后瘀血仍未尽除可再行破血逐瘀之法。
产后腹痛的四个方面，
枳实芍药散：1、产后腹痛，如恶露不下，
2、闭经。①产后子宫复旧不好，西医指子宫收缩不好，中医认为是正虚，正虚体质比较弱，再加上产后失血，正虚而邪实，这时只用枳实芍药散不够，还应该用一些补气的药，象人参汤，四君子汤，当归补血汤等，要考虑扶正，单纯考虑止腹痛，效果不好。②也有经闭属于体实的，下瘀血汤药力太重了，枳实芍药散用药又太经了，怎么办？可以在枳实芍药散的基础上，加泽兰、牛膝、香附、当归、川芎、红花等药，经闭体实的，祝谌予教授《临床经验集》（钱自奋等主编）有一个“广益芍归芎”，广，广木香，益，益母草，芍，若腹痛剧烈，按照枳实芍药散里的用白芍，如果是血瘀经闭的时间长了，赤芍、白芍都用，归，当归，川芎，用这个方子治疗妇科、内科好多疾病，用得非常活。
3、是在五子衍宗丸的基础上加减治疗不孕症，先调经，经调顺的时候，再种子，方名叫“八子种子方”，六味地黄丸去掉丹皮，“地八山山四，丹苓泽泻三”，不要丹皮，然后加“五子”补肾阴，五子衍宗丸是枸杞子、菟丝子、覆盆子、车前子、五味子。加到“八子”，沙苑子补肾，有时写蒺藜子，和白蒺藜不是一个药；滋肾阴的女贞子，再加补肾阳的金樱子。考虑津血滋生问题，在调经方里又把五子衍宗丸发展变化了，对肾阴阳全补，活血方用活了，临床用非常有效。本方亦主瘀血的经水不利，仲景实在了不起，为了解决不孕症，女子要怀孕成功必须经水通利，在经水调畅之后才能受孕，结合现在医学治疗，如果经水不利，或者不孕症的因素很多，不是在这个范围内要讲的。
4、下瘀血汤用于慢性肝炎，肝硬化的肝脾肿大，前面讲过大黄?虫丸，也可在下瘀血汤的基础上，加上丹参、鸡血藤、姜黄、郁金、柴胡，特别是醋制鳖甲加减。下瘀血汤是活血的代表方剂，既可以用于血瘀的产妇腹痛，也可以治疗瘀血经闭，包括不孕症，对于肝硬化的肝脾肿大，也可以从此方化裁，随证加减。方子组成也比较简单。
介绍一个病例，先是习惯性流产即滑胎，成功保胎后剖腹产发现有卵巢囊肿，术后切除又出现漏下不止。从妊娠病讲到产后病，讲到下瘀血汤，这个病例综合了以上诸病。病人2002年7月7号初诊，孕3／滑胎2／剖1，习惯性流产，曾在妊娠三个月时出现先兆流产，用黄体酮没有止血，中药采取补肾、补脾法，加安胎药，有黄芩、白术，砂仁、杜仲炭、寄生，七付流血就止住了，进入正常孕期，再也没用过药。比预产期提前12天进行剖腹产，发现左侧卵巢囊肿同时切除。产后65天恶露仍然不尽， 6月24号B超显示宫项部血肿，切口愈合欠佳，剖宫术的切口处到宫颈内形成积血区，有瘀血，西医认为可能是有感染，或者子宫复旧不好，先后静点先锋必10天，替硝唑5天，消炎止血，用催产素10天，效果不行又加止血药，仍然有血，小腹不痛，舌紫，舌质红，苔薄白，右脉微数，左脉沉细。首先还是用六味地黄汤打底，用了熟地30克，山萸肉20克，山药25克，丹皮15克，茯苓20克，泽泻10克，“地八山山四，丹苓泽泻三”，原方全用上，然后用黄土汤之意不用炮附子，用赤石脂30克，黄芩炭10克，黄芩让患者单包，回去炒一下，烧存性，有清热，也有止血的作用，配三七5克，而且又用了阿胶。然后用当归补血汤，因为失血的时候太长了，尤其在怀孕的早期也失血，剖腹产又失血，现在恶露不尽65天，用黄芪30克，当归身15克补血。平常化瘀止血，一般用三七不用阿胶，用阿胶不用三七，但这个病人两味药都用了。因为既要有化瘀止血，也要补血行血，所以让她随方用三七粉冲服（止血不留瘀），两顿饭之间喝阿胶，阿胶和汤剂中三七粉不同时服，不然的话病人没法吃饭了，药太多，药味也多，另外服阿胶又服三七粉，病人的胃口会受影响，特别是阿胶，两顿饭中间用上有补血的作用。方的大意还是采取补中有涩，有止血仙鹤草50克，还有杜仲炭30克，她肚子不疼但是腰痠，用杜仲炭，既能够壮腰还能够止血，仙鹤草本来是一味止血药，《中药学》里叫“脱力草”，有补虚之意，所以用50克止血作用是可观的。这个方子服了两付，为什么把药开得少呢？要考虑哺乳期间对婴儿的影响，一次血止，两付药后哺乳正常，饮食也好，腰仍然有些疼，再一个口舌生疮了，这时在原方中加了个导赤散，加了一味野菊花，六付药后B超复查原积血区明显缩小。第一次月经来了，恶露已经除掉，但出现了阴痒，就在当归补血汤的基础上，又用了当归芍药散，加败酱草30克，苡米20克，丹皮15克，甘草10克，等于肠痈大黄牡丹汤的用意添进来。还开了一个外洗方，病人就全好了。这个病例体现了肠痈的大黄牡丹汤用意，包括滑胎的问题，习惯性流产证治，她不是用胶艾四物汤，但是其中有止血安胎之意，有黄芩炭，再一个产后恶露不尽，是和剖腹术后切口愈合得不好有关，有积血区形成，用了化瘀利水的当归芍药散。这个病例妇科《妊娠病》篇和《产后病》篇的常见病均有体现，西药点了这么多，65天没有止住，我们这个方子恰到好处。所以中药对于一些病人，按照辨证需要随证加减，用好了效果很好。
腹痛是常见病，要加强辨证水平，产后腹痛辨证的关键，
（1）辨腹痛的性质，包括第十篇所讲的辨寒热虚实的办法，要结合腹诊、问诊、望诊、切诊，四诊合参，详辨腹痛到底是实热证腹满，腹痛，还是虚寒证的腹痛、腹满。
（2）需要辨别恶露的正常与否，正常是在21天以内恶露净止，如果不止，就得考虑颜色、量和伴发的症状，特别是腹痛的情况，象刚才讲的病例，谁能想到结果是刀口形成了积血区。
（3）审其伴发的症状，比如?痛的问题，
1、若是喜温、喜按的，特别是喜温熨的，仲景用当归生姜羊肉汤举例说明血虚血寒的情况，虚寒，特别适合产后，用以补虚养血，散寒止痛，当归生姜羊肉汤证是一种举例。
2、枳实芍药散证是小腹的胀满疼痛，而且胀满甚于疼痛。不把着重点放在“烦”上，而是讲腹痛，满而不得卧，证明胀满重于疼痛，仲景不用厚朴，用的是枳实、芍药，所以这里是无法安卧的胀满症，重于疼痛症，属实证，是气郁而血滞，或者说气滞而血瘀。
3、下瘀血汤是小腹的刺痛，拒按，而且痛处不移，如果是癥病，按之有块，如果象后来说“亦主经水不利”，闭经，瘀血闭经。不管是瘀血的经闭，还是瘀血形成的癥块，腹痛剧烈都属于实证范畴，属于瘀血内结于胞宫。从经血来说瘀血的标志，第一，月经衍期，病人可以几个月不来月经，不用药物治疗月经可能来不了。也许不闭经，就是月经衍期，推后，经色深，有块，发黯，发黑，用活血的下瘀血汤，应该使经血的颜色逐渐转红，或者血块下得比较多。用活血药后经血血块下得很多，小腹部痛得轻了就有效，颜色逐渐的转红、变正，也是瘀血得治的表现。下瘀血汤也可治疗肝硬化的肝脾肿大，以前没有大黄?虫丸中成药的时候，大黄?虫丸的组成有很多味药在汤剂里开不出来，不如在下瘀血汤的基础方里加味，临床上从病人大便的情况，和全身体征的改变情况加减应用，不必一定是新血下象豚肝一样。
4、关于瘀血兼阳明里实的情况，是小腹坚硬疼痛，恶露排出不畅，并且有大便干、秘结，烦躁发热，日晡加重，这也是纯实证，而且是瘀血内结兼阳明里实，用大承气汤是权宜之计，先通开把里实去掉，然后再根据瘀血的轻重，用活血化瘀法。产后腹痛的治疗，虽然有虚证，但是也不乏实证，一定不要拘泥于产后多虚而不敢攻，只补而不去攻邪，否则病是不能好的，只能是延长疗程，这是关于产后腹痛。
妊娠腹痛的三个方证，在症状表现上，1）附子汤证，在妊娠六、七月时，腹部胀满，甚至经常腹痛恶寒，标志性症状就是少腹有象扇风似的一种恶寒状，表示阳虚寒盛，这时脉弦不是肝郁，也不是发热，以腹痛恶寒，少腹如扇，为辨证要点，是阳虚寒盛，所以用温阳散寒、暖宫安胎的附子汤2）腹痛伴有下血的胞阻，在病机上属于冲任虚寒，阴血不入胞宫去养胎，不能内守反而下漏，胶艾汤是胶艾四物汤加甘草，调补冲任，固经养血。3）当归芍药散证，有腹中急痛，也有绵绵而痛，有小便不利症，眼睑浮肿症，或者有肝郁气滞的，经前紧张症才属于有脾不调证，这时不管她是诸疾腹痛，还是妊娠腹痛，经期腹痛，只要属于肝脾不调，肝郁血滞，脾虚湿盛，就可以用它调和肝脾，血水同治，是化瘀利水法的代表方剂。这是《妇人妊娠病》、《产后病》两篇里面，针对腹痛讲了七个方证，要注意鉴别。
产后中风
“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”（8三类）
“亡血多汗，喜中风”，讲完产后腹痛，第8条接着讲了产后中风。注意小字“即桂枝汤”，前面讲桂枝汤治疗妊娠恶阻，现在讲治产后中风，不是西医讲产褥热的产后风，而是因虚感受了风邪。虽然“续之数十日不解”，但仍然“头微痛，恶寒，时时有热”，阳旦证指太阳中风表证，即桂枝汤证。成无己云：“阳旦，桂枝之别名也。不管日期迁延多长时间，只要表证仍在，“有是证，便用是药”，兼有风邪，所以还用桂枝汤调和营卫，解表祛风。
“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之”（9二类）
竹叶汤方：后世扶正祛邪法之祖
竹叶一把 葛根三两 防风 桔梗 桂枝 人参 甘草各一两 附子一枚(炮) 大枣十五枚 生姜五两
上十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。颈项强，用大附子一枚，破之如豆大，煎药扬去沫。呕者，加半夏半升洗。
扶正祛邪，标本兼顾
喘热头痛面正红，一防桔桂草参同，葛三姜五附枚一，枣十五枚竹把充。
颈项强用大附抵，以大易小不同体，呕为气逆更议加，半夏半升七次洗。
生姜五两仲景用药、用量更多的意义在于提示一种倾向
第9条也是产后中风，竹叶汤证，和前面阳旦汤所主的证不一样了。叙症简单，从用药看这里的中风有什么特点？炮附子一枚，提示阳虚中风辨证要点包括两方面：一是太阳中风表证的症状，如发热、头痛等；二是阳虚上逆的症状，如面赤、气喘等。桂枝、人参、甘草、生姜、大枣扶正气，用人参、附子以扶正固脱；甘草、生姜调和营卫。这是产后正气偏虚招致风邪，证候特点“发热，面正赤，喘而头痛”，一般来说发热、头痛为外邪表现，面正赤而喘，产生原因有两种不同认识：①高学山为代表认为是邪实表现，“面正赤”，应该考虑和《伤寒论·太阳病》篇48条 “面色缘缘正赤”沟通，是胃腑受阳邪影响出现的化热反应，因为面部为阳明之应，“正赤”是胃热上熏，水聚于胃而上熏，肺性恶湿，其窍不利，病人就喘，即把面正赤和喘症，归结到胃和肺的问题上，是邪实的表现。这种认识和方的组成不吻合。②以徐彬为代表，认为正赤和喘症同时产生，应归之于阳虚，阳虚面正赤，不象胃热上熏的那种正赤，不是“缘缘正赤”，应象抹了淡妆一样，是淡红颜色，属于真阳上浮，如果加上喘症，应该考虑是产后大虚，病人元阳不能自固1体质不同；2生产过程有差异，再加上表邪，发热、头痛，两相结合，出现气高而不下出现的喘症。
清·高学山 清初医家，字汉峙。会稽（今浙江绍兴）人。通医术，擅长伤寒杂病，于仲景之学颇多发明。研究并注解《伤寒论》、《金匮要略》，撰有《伤寒尚论辨似》、《金匮要略注》（后改名为《高注金匮要略》）等书。《高注金匮要略》不分卷。撰年不详。高氏融合前人学说，取众家之精要，结合个人学习心得和临床实践将《金匮要略》予以全面注释。对杂病的病机、诊断、方义等阐析较详。但其中也掺杂了一些主观、附会的解释。原稿分为四册，末册佚去二页，近人王邈迖为之增补校订，于1956年由上海卫生出版社出版排印本。
仲景为什么用炮附子、桂枝，还用人参、甘草呢？是考虑阳虚，徐氏说属于阳虚中风，这和阳旦汤外感风邪，营卫失和的病因病机不同。所以采取竹叶汤解表祛邪，温阳益气，扶正祛邪、标本兼顾。有头痛、发热的表邪，关键是阳气不足，面赤是淡红，是真阳上浮的表现，是产后大虚，元阳不固，又招致表邪引起的，说明这是产后阳虚，外受风邪，风邪在表、虚阳上浮，必须标本兼顾，扶正以祛邪。
讲主治虚劳“风气百疾”的薯蓣丸，以山药为主药，有四君子汤、四物汤，补气补血，即八珍汤在里，差个黄芪就是十全大补汤了，三阳经的祛风邪药，即入太阳经的桂枝，入少阳经的柴胡，入阳明经的防风。竹叶汤药物组成，解外邪：竹叶一把甘淡轻清为君，除了扶正药外，有入太阳经的桂枝，入阳明经的防风、葛根，没有柴胡，还有大枣和生姜。葛根和竹叶轻清有清热作用，“竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗解外之风热，人参、附子固里之脱，甘草、姜、枣以调阴阳之气而使其平，乃表里兼济之法。凡风热外淫，而里气不固者，宜于此取则焉。”(尤在泾．《金匮要略心典》)
本方有调和营卫的作用，能帮助入气分，入血分，调和气血，竹叶汤可扶正祛邪，标本兼顾，为产后发热常用方，加益母草效更佳。临证可用于产后外感、虚人外感、产后缺乳等病见本方证者；并可用于产后中风虚热，颈项强急，欲发痉者。
竹叶汤“方后注”，1、“温覆使汗出”，患者得出点小汗，不能“如水流漓”，产后多虚的情况已经讲了，为什么要使汗出呢？因为扶正药为主，祛邪药用得很轻，为了更好祛邪，需要覆被使汗出，让邪气得以除尽。2、“颈项强，加大附子一枚”，显而易见颈项强是阳虚恶风的表现，经脉不舒，不能很好的舒展，所以有点“强”。3、 “呕者，加半夏半升”，产后呕是胃气不和，所以用“呕家之圣方”，和胃降逆以止呕。仲景和胃降逆止呕善用半夏、生姜，因方里已有生姜，加重用半夏。 “方后注”也强调对产后的一些情况要 “随证治之”。
产后中风的两个条文归纳一下，1、把握产后中风的证候特点，产后正气偏虚，所以产后中风，不管持续数十日还是多少天，不在日数的长短，只要形成了正虚邪实的证候，就要扶正以达邪，不管是用桂枝汤，还是竹叶汤，都本着扶正达邪的宗旨。2、在治疗特色上，①要注意不能以某一个症状，来确定它的证候类型，比方“面正赤”，要和《伤寒论》48条混同按攻实法就错了，要看到整个体征表现，确定到底是邪实还是阳虚，整体看是个阳虚体质。②不能因为产后兼虚，有外邪也不敢去攻邪，讲枳实芍药散证，腹痛有气滞血瘀型，现在有邪也得祛，不能因为正虚而不祛邪，更体现扶正以祛邪的治法，因此把竹叶汤和薯蓣丸两相比较，可知针对产后中风，不要忘了扶正，也要敢于祛邪。3、证治举例讲了阳旦汤就是桂枝汤，但在注家两种注解供参考：①尤在泾《心典》说，针对太阳中风有化热的倾向，应该是桂枝汤加黄芩。②《浅注》陈修园说桂枝汤应该加附子，因为产妇多汗出，有阳虚的倾向，故加附子。
产后发热常用的三种治法：①一是解肌退热，用桂枝汤；②二是通腑泻热，用大承气汤；③三是扶正祛邪，用竹叶汤。
虚烦呕逆（脾胃气阴两虚）
“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”（10一类）
竹皮大丸方：
生竹茹二分 石膏二分 桂枝一分 甘草七分 白薇一分
上五味，末之，枣肉和丸弹子大，以饮服一丸，日三夜二服。有热者倍白薇，烦喘者加柏实一分。
第10条竹皮大丸证安中益气旨在强调顾护脾胃的重要性。
清热降逆，安中益气
呕而烦乱乳中虚，二分石膏与竹茹，薇桂一兮草七分，枣丸欲服效徐徐。白薇退热绝神异，
有热倍加君须记，柏得金气厚且深，叶叶西向归本位，实中之仁又宁心，烦喘可加一分饵。
“妇人乳中虚”，是指产后哺乳期阶段，妇女产后恶露行尽后没有经血，是以血化为乳汁，这时气血更虚，所以用“乳中虚”来表示妇人产后的特殊时期，表现“烦乱呕逆”症，竹皮大丸主治产后的虚烦呕逆产后抑郁症？，为什么出现烦扰？主要因为阴虚，虚热扰及心神，胃气不和而呕逆。那是什么阴虚呢？这个方里用了桂枝和甘草，曾经讲肺胃气阴两虚证用白虎加参汤，心气阴两虚证用炙甘草汤，现在讲竹皮大丸，对虚热，张仲景和温病派都非常重视竹叶石膏汤的应用，本方用生竹茹清其胃热，也降逆止呕，生石膏辛甘寒之品，清热且不伤阴，甘草、桂枝合用，重甘微辛用量最多的是甘草七分，是君药重用甘草，意在安中益气；讲气虚发热用黄芪，或者补中益气汤，甚至小建中汤化裁，针对气虚发热，竹皮大丸是甘草为君独重，用小量桂枝配合辛甘化气桂枝虽辛温，但用量极轻，少佐以防清热药伤阳，同时有白薇苦咸寒，善清阴分虚热，所以讲的是脾胃气阴两虚，用它清热降逆，安中益气。
“方后注枣肉和丸弹子大”，枣肉和甘草配伍，增强填补真阴、补脾的作用，旨在安中益气为丸缓调。 “有热者倍白薇”，虚热偏重的话，加用白薇清虚热；少佐桂枝或与甘味药扶阳建中，助竹茹降逆止呕；，“烦喘者加柏实”，柏实是柏仁如虚热烦喘者，加柏实以宁心润肺。酸枣仁酸味入肝，亦入心经，而柏仁专入心经，还入肾、大肠经，柏仁和枣仁药对合用，《本草经》说柏仁主惊悸，安五脏，而且益气，天王补心丸，柏子养心丸都有柏仁。单味药酸枣仁酸入肝，魂入于肝人才能卧，解决失眠问题，柏仁，《神农本草经》讲“主惊悸”，惊悸病有虚有实，柏仁安五脏，且能益气，《别录》说柏仁，疗恍惚，指精神恍惚不定，而且治虚损吸吸，所以它是一个很好的补药，既能益气也能益血，本方证有烦乱，也是一种心神不宁证，恍惚不定证，在原方基础上加柏实一分养血益气，气血双补，烦、喘、乱、呕、逆这些症，都是因为脾胃气阴两虚造成的，可见张仲景善用枣仁、柏仁。首要任务要解决气阴两虚，所以甘草为君，全方总量加起来是十三分，其中甘草占七分，如果不算枣肉的量，甘草的量是最大的，枣肉没有量，只要把这些药混合到成丸剂就行了。竹皮大丸对脾胃气阴两虚的，包括虚热为重，或者是气虚兼发热者是一个很好的基础方，补气为君，却没用炙甘草，用的普通生甘草，加枣肉，用意是益气、补血，清虚热善用白薇，这个方子也考虑了产后的特殊情况，特殊时期。组方有两个特点值得重视。①方中甘草用量重达七分，而余药相合仅六分，且以枣肉和丸，旨在安中益气。竹茹、石膏、白薇三味相合共五分，意在清热降逆。②桂枝辛温用量极少，仅占全方药量十三分之一（不包括枣肉用量），既能平冲降逆，又佐寒凉之品从阴引阳。
［临床应用］，1、产后气阴两虚，兼有虚烦呕逆证必用，加减法里请注意虚热为重者，加重白薇，如烦乱重者，加入柏仁，可将枣仁、柏仁作为药对同用，补气益血，还能从心主神明，肝藏魂角度来增强疗效。2、用于更年期的综合征气阴两虚型，肾阴、肾阳虚，可以应用左归饮、右归饮，现在可以把这个方子综合进去，或者和甘麦大枣汤合起来用。3、妊娠呕吐讲了阳旦汤，讲了干姜人参半夏丸，产前易热，有的是气虚虚热，竹皮大丸也可用于妊娠呕吐、神经性呕吐等属阴虚有热者，有石膏，竹茹清胃热，不用半夏，也不用人参那样大补的药，用药非常柔和，在临床常用。4、小儿夏季热属于阴虚有热，但不是太重者，不要去滋阴，因为小儿是稚阳之体，稍加阴阳调和就好，此方益气又养阴比较平和，既然适合于产后这样特殊时期的变化，小儿体质是稚阳之体，如果表现为气阴两虚，特别是阴虚有热不太重的情况，这个方子很好用。妙在既有补气的甘温除热，又有白薇清虚热，特别是竹茹，非常轻，清化除烦，竹茹、竹叶的应用请复习《中药学》。近年亦有用本方治疗癔病、失眠、男性不育症、阳痿等病症。
产后热利伤阴
“产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。”（11一类）
白头翁加甘草阿胶汤方：
白头翁 甘草 阿胶各二两 秦皮 黄连 柏皮各三两。
上六味，以水七升，煮取二升半，内胶，令消尽，分温三服。
清热止利，益气养血缓中
白头方见伤寒歌，二两阿胶甘草和，产后利成虚己极，滋而且缓莫轻过。
产后热利伤阴。产后饮食不当，出现下利赤白发热腹痛，里急后重，下利脓血粘液，口干喜饮，脉细数或虚数。这时也要考虑产后的特殊情况。治痢疾的白头翁汤是清利湿热止痢，产后的病人还得考虑气血虚，加上甘草、阿胶。虚极为产后气血已虚，更兼下利伤阴。产后本虚，复病热利下重益觉虚弱，故谓虚极也.用“虚极”，再次强调提示“产后多虚”，用药应注意“勿忘产后”。虚到什么程度呢？伤阴、伤中了，所以加上甘草、阿胶养血缓中。阿胶不但止血便，以其味甘与甘草协力亦缓中补虚也。这种热利不重，真是痢疾很重的话，加上甘草和阿胶也不行，这里虽有下利赤白，但是阴血受伤，热利下重依然存在，要酌情使用，这是一种举例，或者是加减方来提示攻中兼补。在第十七篇湿热痢疾讲了“白头翁汤秦连柏”，秦皮、黄连、黄柏、白头翁四味药组成，考试时发现有的学生把白头翁汤方歌记熟了，就写上秦皮、黄连、黄柏，白头翁主药给丢了，本末倒置了。本方除可用于产后热利下重外，对于久利伤阴或阴虚血弱而病热利下重者，均可使用。
《千金》三物黄芩汤：治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热。头痛者，与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。
黄芩一两 苦参二两 干地黄四两
上三味，以水八升，煮取二升，温服一升，多吐下虫。
清热凉血
妇人发露得风伤，头不痛兮证可详，肢苦但烦芩一两，地黄四两二参良。
产后中风的证治。产妇在分娩时，因调护、保养不当而感受外邪。邪客少阳，正邪相争，症见四肢烦热、头痛等症，可用小柴胡汤和解清热；但若邪已入里化热，陷于血分，则头不痛但烦热，治当用三物黄芩汤清热凉血。
《千金》内补当归建中汤“治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩病引腰者，不能食饮。”
当归四两 桂枝三两 芍药六两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚
上六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽。若大虚，加饴糖六两，汤成内之，于火上暖，令饴消。若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成内阿胶。若无当归，以川芎代之；若无生姜，以干姜代之。
养血补虚，散寒止痛
补中方用建中汤，四两当归祛瘀良，产后虚羸诸不足，调营止痛补劳伤。
服汤行瘀变崩伤，二两阿胶六地黄。若厥生姜宜变换，温中止血用干姜。
当归未有川芎代，此法微茫请细详。
建中法四个代表方，《千金》内补当归建中汤以［附方］形式出现，是在建中汤的基础上加上当归：“治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止”，腹中刺痛应是瘀血征象，不用下瘀血汤，反而用当归建中汤，因为是产后虚羸，因虚致瘀，应治其本，所以叫内补当归建中汤。产后所有疾病，包括腹痛，不能就其一个症状而言，产后中风也是不要看面正赤，得看到底是实热，还是阳虚，腹痛也不能听说肚子痛象针扎就认为是瘀血，马上用下瘀血汤，不能忘记了产后的特殊时期，得治病求其本，告诉我们内补，补虚之后，因虚至瘀的瘀血也能够得到相应的治疗。
“吸吸少气，或苦少腹中急摩（挛）痛引腰背”，肚子疼得不轻，有牵拉，还影响到腰背疼痛，“不能食饮”，临床妇女患者经常主述不只说腰疼，后背也疼，有时可能跟职业有关，脊背活动少也有影响，但是虚证，气血不足的病人，四肢痠软，腰背痠疼，是气血不达，气虚血少的表现，这里形容得很形象，腹中?痛，也有脊痛，除了腰痠背痛，还有四肢痠软无力，不能食饮，所以在临床症状上，这也能体会脾为气血生化的源泉。
当归建中汤证 “产后一月，日得服四、五剂为善”，即在“月子”后，用这个方作为调补之剂，假设没有这些症状，吃这个药“令人强壮宜”可补气补血，从补益中焦，建立中气，使产妇强壮，不易产生产后三多（多虚、多瘀、易外感）。方子就是小建中汤基础上加当归。饴糖在“方后注”里面又特别说了一下，“若大虚”，虚得重的话，把饴糖加到六两，建立中气为其主要原因，然后提到“若去血过多，崩伤内衄不止”，前面讲漏下，血量少或者淋漓不断，或者时止时下，都叫做漏下或者经漏，这里说“去血过多”，甚至血量很大，就是血崩了，崩伤内衄不止，“加地黄六两，阿胶二两”，要想补血的话，就用熟地和阿胶配伍，这是当归建中汤的启发，如果内热，可以用生地配黄芩炭，或者丹皮，得用凉血的办法，如果有瘀血，就不能用阿胶了，得用三七粉。当归建中汤“方后注”讲，随证在原方基础上加味使用，举例若崩伤内衄不止，失血过多，分清是血热还是血瘀，因为血虚要分别对待，这只是举例说明。后面讲替代药，“若无当归，以芎藭代之”，也是选其补血不留瘀，有行滞活血之意，特别川芎是血中之气药，若要用了一系列的补血药，得用川芎。“若无生姜，以干姜代之”，这对临床有现实意义。
整个产后病，讲了新产三病，有病痉，病郁冒，病大便难。大便难，不仅新产妇人津亏便秘，属于气虚的当用补气药，如老年性习惯性便秘，用很多润下药，种仁类的药攻不下来。可考虑是气虚传导无力，传化无力，用黄芪、白术，太子参，也可配合玄参，或者增液汤，玄参、麦冬、生地配伍。还有一类，就是血虚，当归的润燥、通便作用，还讲一些象瓜蒌仁，还有杏仁、郁李仁、火麻仁，郁李仁，火麻仁是纯润下药，杏仁药性偏温，因为肺与大肠相表里，瓜蒌仁偏寒凉也是从肺与大肠相表里去认识。不要抱泥于产后大便难应该怎么治，对于习惯性便秘，已经超越了麻子仁丸条文所讲的一种类型，又可以考虑是肾虚还是精血亏虚，比方用肉苁蓉。年轻女子的不孕症，曾经伴有大便不正常，便秘或者大便干结，应该以四物汤为基础调经，加上补血润燥药，月经调理，促孕时间能够缩短，而且大便自然而然就好，自己都感觉奇怪，月经调畅了，大便也好了。所以我们也讲，妊娠期小便难，同时也兼大便难，要用当归贝母苦参丸同时调理。方与证辨对了，病机辨准了，主证抓对了，其它的症状迎刃而解，不药而愈。
妇人产后病小结
第1条讲了新产三病，痉，郁冒，大便难。成因是“新产血虚，多汗出，喜中风”，病痉。“亡血复汗，寒多”，则生郁冒。“亡津液，胃燥，故大便难”。在证治举例上，产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，用小柴胡汤来扶正达邪，和利枢机，柴胡汤到《妇人杂病》篇里面讲热入血室还要用柴胡汤。注意小柴胡汤的应用已经连续几篇讲，要引起重视。服柴胡汤病郁冒解了，能食，七八日更发热，这时的发热和里实相关，急则治标，应当逐邪祛实。这个实有的是由于积滞所致，可以通过通腑攻积导滞就好了，如果因为瘀血而实，还需再根据病情加用化瘀之法。这个实，不单纯就是积滞在里，是产后的一种病情，应该考虑积滞、瘀血多方面。
产后腹痛，血虚里寒当归生姜羊肉汤，针对产后血虚，补虚养血，散寒止痛，条文里面总结并治血虚寒疝，虚劳不足，属于“异病同治”，一方三治，都是针对血虚里寒疝。产后腹痛，气血瘀滞的用枳实芍药散，行气散结、和血止痛。瘀血内结的用下瘀血汤，破血逐瘀。在临床应用中这两个方子很有意义。产后多瘀，对于瘀血内结兼阳明里实的，先用大承气汤通腑，泄热通便兼以逐瘀。承气汤中大黄本身有化瘀作用，但硝黄配伍，还是泄热通便为主，如果血瘀较重，还得加重化瘀药。
产后中风一个是太阳中风，用阳旦汤，也就是桂枝汤，祛风解表，调和营卫，尤在泾认为阳旦汤加黄芩，可以防止从太阳走向少阳；因为阳虚容易受风，陈修园提出阳旦汤加附子。阳虚中风的竹叶汤，是扶正祛邪，标本兼顾。竹叶汤的应用，请大家注意和薯蓣丸用药的差异。
产后虚烦呕逆，用竹皮大丸，清热降逆，安中益气，这是脾胃的气阴两虚。对于气虚发热，还是阴虚发热，气虚就补气，阴虚加重白薇用量，而且加柏仁治烦喘。
产后热利伤阴，用白头翁加甘草阿胶汤，甘草、阿胶的用意，是在治疗痢疾，清热止利的白头翁汤的基础上，加重养血缓中的作用。
产后虚羸不足，腹中刺痛不止，提出［附方］《千金》内补当归建中汤，整个“建中法”四方包括小建中汤，黄芪建中汤，再加上当归建中汤，都是饴糖为主药，在桂枝汤变方基础上，加黄芪就是黄芪建中汤，加当归就是内补当归建中汤。后世又从这个方演化出当归补血汤，就是黄芪、当归。这里大建中汤例外，用人参和饴糖来加强补中作用，用蜀椒和干姜配伍，加强温中散寒的作用，大建中汤和这个不一样，饴糖为主药，加人参加强补中，用干姜和蜀椒加强温中的作用，四个建中方里面就大建中汤特殊。当归建中汤，补血和血，散寒止痛，在［附方］里面，这个方还讲了“方后注”的加减法，以及替代药的举例。
妇人产后病脉证治第二十一小结
新产三病┬成因┬新产血虚，多汗出，喜中风──病痉
│ │亡血复汗，寒多──郁冒
│ └亡津液，胃燥──大便难（01）
│证治┬产妇郁冒：其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出
│举例│ ──小柴胡汤──扶正达邪，和利枢机（02）
└ └病郁冒解能食，七八日更发热──大承气汤──逐邪祛实（03）
产后腹痛┬血虚里寒──当归生姜羊肉汤──补虚养血，散寒止痛（04）
│气血瘀滞──枳实芍药散──行气散结、和血止痛（05）
│瘀血内结──下瘀血汤──破血逐瘀（06）
└瘀兼里实──大承气汤──泄热通便（逐瘀）（07）
产后中风┬太阳中风──阳旦汤──解表祛风，调和营卫（08）
└阳虚中风──竹叶汤──扶正祛邪，标本兼顾（09）
产后虚烦呕逆──竹皮大丸──清热降逆，安中益气（10）
产后热利伤阴──白头翁加甘草阿胶汤──清热止利，养血缓中（11）
产后虚羸不足，腹中刺痛不止──《千金》内补当归建中汤──补血和血，散寒止痛（附方）