恽​铁樵用附子经验

恽铁樵是我国近代一位著名医家。对于附子的运用，他有三条经验颇值得临证借鉴。

一、辨脉：“脉硬有汗”是特征，《脉经》说：“真肾脉至，搏而绝，如以指弹石辟辟然”《濒湖脉学》说：“肾脉将绝，至若省客，来如弹石，去如解索。”《景岳全书·寒热真假篇》说：“凡假热之脉，必沉细迟弱，或是浮大紧数而无力无神……实阴证也。”恽氏所指“脉硬”正是引文中的“来如弹石”，“浮大紧数”之脉，脉形虽硬，重按必无力无根，这是区别于阳证、实证脉实有力的关键。恽氏示后人微细欲绝之脉是阳微阴盛之征，而“脉硬”则是脉失胃气，病情更为严重的表现。《平人气象论》说：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真脏脉不得胃气也。”所以“脉硬”虽不一定都是死证，却标志着机体阴阳将有离绝之危，此时必急用附子以回阳固脱。

二、辨舌“舌色干枯”是特征，临床辨舌，一是辨舌苔的颜色和润燥，二是别舌质的颜色和形态。一般来说，阴证寒证津液未伤者，舌苔润而舌质淡；阳证热证易耗伤津液，舌苔呈黄或黑色，燥而不润，舌质红或绛。显然，附子当用于苔润而舌淡患者。恽氏谓“舌色干枯”是用附子的指征，（形象地比喻干枯“如荔枝壳色紫棕”）其理由在于：燥苔有两种情况，或为火热伤津劫液，阴虚液亏；或为阳虚不能蒸化，津液不能上潮。《伤寒本旨》曰：“干燥者，阳气虚不能化津上润也。”色紫棕，即紫暗、紫而青，为心肾阳虚不能温通经脉使然，诚如《舌鉴辨正》所说：“淡紫带青舌，青紫无苔……为伤寒直中肾肝阴证”。临床见此舌象者，医者尤当加意也。

三、辨证: “肌肤津润”是特征，恽氏把“汗出津润”作为运用附子的要点，是因为病情发展到危重阶段，阴阳不相维系，阴盛于内，格阳于外，卫气不固。《脉要精微论》说：“阳气有余为身热无汗，阴气有余为多汗身寒”。《伤寒论》少阴篇关于汗的论述有：“吐利汗出”，“小便复利而大汗出”，“大汗出热不去”，“脉微涩呕而汗出”，“汗出而厥”。“汗出津润”之所以为危候，是因为汗出而虚阳外泄，极易造成阴阳离决。亡阳之汗一般汗多清冷，皮肤发凉，兼四肢厥逆，气急喘促，脉微欲绝或脉硬，恽氏提出只要汗出津润而木“发润”，运用附子犹可挽回垂危之元阳。

疾病的发展变化有常有变，“常”是一般规律，“变”是特殊规律。恽氏不谈其常，但言其变是欲后人知常达变也。