「Toldt＇s 筋膜」理论——被埋没了 150 年之后，在今天成为了经典！
近年来，随着腹腔镜等新的术式的长足发展，消化外科的理论基础也在不断的更新着，这些理论的发展是精细解剖视野下微创手术的必然要求。
在谈到胃肠外科的理论时，我们应该记住历史上一位卓越的解剖学专家，他提出的理论在 150 年后的今天，成为了指导膜解剖手术的经典！
这位学者就是 Carl Florian Toldt。
（文中观点代表原作者个人，特此声明）
长期以来，在消化器学界对于诸多理论多有争拗，其中关于肠系膜的争论，更是可以追溯到 19 世纪。而谈到对肠系膜的认识最初的学者，我们在文献中可以发现「Frederick Treves」的名字。
他强调：虽然肠系膜的某些领域在人体内持续存在到成人阶段，但是，其他部位已经逐渐退化和消失。
Treves 认为：虽然包括小肠系膜、横结肠系膜、和乙状结肠系膜在内的系膜已然存在于成人的体内，但是，仅有少数人残存右半结肠系膜和左半结肠系膜。
应该承认 Treves 关于肠系膜的理论有其当时时代下的先进性，其某些理论甚至影响至今。例如，国内的绝大多数教科书、甚至是工具书都认为：升结肠和降结肠属于「腹膜间位器官」 无系膜，而乙状结肠与横结肠都属于「腹膜内位器官」 有系膜，如下图（1）、图（2）。
图（1）：《系统解剖学》（第六版）P139
图（2）：《系统解剖学》（第六版）P140
越是接近真理，便愈加发现真理的迷人。
——拉美特利
正如这句名言一样所说的，越是接近真理，便愈加发现真理的迷人。自 Treves 提出「肠系膜随着人类的发育会逐渐退化和消失」以后，众多外科学者却发现了这一理论缺憾的方面和环节，肠道外科手术一直以来是建立在持续存在的肠系膜理论之上的。
解剖学与外科学针对肠系膜的认知偏差，让更多的学者醉心于揭开事实的真相。值得肯定的是：随着近些年来腹腔镜等手术的普及，这一技术让我们在更细致的解剖基础上、重新来审视 Treves 的系膜退化论。
那么，在历史上还有另一位解剖学家，我们应该记住他的名字。他就是 Carl Florian Toldt ！
图（3）：Carl Florian Toldt （图源网络）
1840 年 5 月 3 日，Carl Florian Toldt 在奥地利布鲁内科出生。1864 年，Toldt 在维也纳的圣约瑟夫大学获得了医学博士学位，然后，在 1875 年成为了维也纳大学的解剖学教授。1875 年，他被聘为德国大学的解剖学教授。Toldt 于 1920 年 11 月因肺炎病逝于维也纳。
在谈及 Toldt 主要的学术贡献时，有一本他的著作是值得推荐的，那就是《Anatomischer Atlas Fur Studierende und Aerzte》（《给学生和医生的人体解剖学图谱》）。
图（4）：《给学生和医生的人体解剖学图谱》（图源网络）
在本书中，Toldt 提出了著名的「Toldt's 筋膜理论」，这一理论与当下的「原肠旋转和融合理论」、「膜解剖理论」有着相似的认知。
这一理论基于 Treves 关于肠系膜的理论，同时，又更正了其不正确的观点，起着承上启下的重要枢纽作用！遗憾的是，Toldt 的筋膜理论逐渐被大家发现并接受，是在 150 年之后，他的理论发现「竟然在过去的两个世纪里很少被人体及」！
接下来，我们一起来解读一下 Toldt 的发现吧：
1、肠系膜固有层理论
不同于既往某些学术观点认为的「肠系膜是由两层致密排列的间皮细胞组成」，Toldt 通过解剖未经防腐处理的新鲜尸体（锋哥注：新鲜尸体的膜结构更加清晰可辨）发现：肠系膜是有一些复合组织结构组成的，比如血管、脂肪，还有神经组织等等。他将这些复合组织结构（即「复合体」）称为肠系膜固有层。
2、肠系膜存在理论
Toldt 通过反复的观察新鲜尸体，推翻了 Treves 提出的「肠系膜随着人类的发育会逐渐退化和消失」的既往观点，Toldt 针锋相对地提出：肠系膜不会随着人类的发育而逐渐退化、甚至消失。左右结肠系膜在人成年以后，仍然会恒定出现，这些的肠系膜，依然贴合并附着在腹壁之上。
3、Toldt's 筋膜（Toldt's fascia）理论
在解剖结肠系膜的时候，Toldt 发现在肠系膜附着的位置，有一层菲薄的结缔组织，这层结缔组织即为「Toldt's 筋膜」，Toldt's 筋膜将肠系膜和腹壁进行了天然的分隔，就像「两层岩石被一块薄层岩石分开一样」。
4、融合筋膜理论
Toldt 还认为：无论肠系膜附着在腹壁的哪个位置，被覆于腹壁和肠系膜上的细胞层（锋哥注：间皮），都会发生结缔组织层的接触，并逐步融合。
将Toldt 提出的融合筋膜理论与目前学界公认的膜解剖理论相比，我们不难发现：两者的核心观点是一致的，甚至可以说 Toldt 的融合筋膜理论为膜解剖理论的提出、发展和完善提供了重要的理论依据。
胚胎发育中，原肠发生「生理性旋转」之后，结肠系膜后叶和壁层腹膜（Gerota fascia）发生接触、最终融合和在一起，并形成一潜在的间隙，这一间隙就是著名的 Toldt's 间隙，如下图（5）。
这一间隙向中线侧跨过腹主动脉和对侧的 Toldt's 间隙相延续；这一间隙向足侧越过骶岬与直肠后间隙相延续。
Toldt's 间隙是外科手术天然的无血层面，这一层面还有一个特别唯美的称谓：「神圣平面」。
图（5）： 腹腔镜术野下的 Toldt's 间隙（作者提供）
排版：张洁