笔记：人格组织的结构化访谈(STIPO)&移情焦点治疗(TFP)（边缘性人格障碍的移情焦点治疗）书评

文/夏休

Structured Interview Of Personality Organization

人格组织的结构化访谈(STIPO)

STIPO的评估重点

身份认同和现实检验——主导防御机制（原始防御vs高水平防御）

产生结构性诊断——描绘神经症至边缘水平的人格组织谱线

增加诊断严重程度的维度——客体关系质量，道德标准，攻击性

*除了检查I轴症状，也对以边缘人格障碍为主的症状进行鉴别，以区分情感障碍（心境障碍？）或人格障碍mood or personality disorder，主要维度以：

-攻击行为（自杀企图，割伤，暴力行为，难以控制的暴怒）

-情绪不稳定性和消极感情（抑郁或双相）

-反社会倾向（说谎，偷窃，违法问题）

STIPO的访谈思路

开始阶段

专注于症状和当前呈现的问题

观察自体客体表征的模式：整合或分裂的（integrated or split）

中间阶段

检查生活状况和功能

·投入学习，工作，娱乐的能力

·客体关系质量

·身份认同整合或弥散，表现在对自我和他人的描述：肤浅或有深度的，有矛盾感情的，“真实感受”

·增加压力测试，指出矛盾的陈述，衡量病人反应：是否引发反思，是否戒备，敌对，是否在努力防卫分裂的情感或认知

最后阶段

对病人过往进行简单探索，了解在关系中的困难和重要事件

任何病人认为需要讨论的重要问题

诊断构建

初步治疗建议

STIPO的访谈方式

时间90分钟左右

共55题，访谈前要求访谈对象拥有“正常自我”（我理解成社会功能稳定可控，没有被严重事件干扰）的时期至少大于3年，标准是5年

每4-6题为一个小维度，几个小维度组成一个大维度，每题有0-2的评分（严格根据可观察信息-口头和行为-客观打分），每个维度有1-5的主观评分（反应访谈者总体临床印象，可以对0-2评分进行加权）

题目维度如下：

身份（大维度）

投入能力1-4

自我意识连续性/一致性5-11

其他问题12-15

客体关系（大维度）

人际关系16-19

亲密关系和性欲20-24

对他人的内部投资25-30

低级防御（大维度）31-36

高级防御（大维度）37-40

攻击性（大维度）

自我攻击41-44

他人导向的攻击45-49

道德价值观（大维度）50-55

自恋（大维度，从别的题目中获得）

3,9,11,25,26,29,30,32,36,46,55

大维度均分超过1，则表示该维度有显著问题

移情焦点治疗（TFP）

transference focused therapy

TFP是设计用来治疗Borderline personality organization（BPO）的动力学心理治疗模型

*人格障碍的描述性特征反映了内部客体关系的心理病理学外在表达

*人格障碍的描述性特征：

人格特质僵化

人格特质极端

人格特质适应不良

丧失行为模式的灵活性，导致适应性较差

正常行为受到抑制

夸大特定行为

抑制和冲动行为模式之间的混乱交替

恶性循环的发展：异常行为引发异常反应

边缘人格组织基本特征

身份认同弥散

-自体和他人的感受是碎片化，扭曲和肤浅的

-难以“解读”他人和自己

-缺乏时间上的连续性

-空虚的感觉

原始防御

-分裂

-理想化/贬低

-投射性认同

-全能控制

-否认

起伏变化的现实检验

-无法稳定区分内在和外在现实

-社交现实检验的缺陷

-在应激下会因微精神病现象的体验而被严重扭曲

临床表现

缺乏冲动控制，焦虑耐受及升华的能力

强烈的感情

紊乱的客体关系

抑制性功能OR混乱的性行为

爱的困难

工作上的困难

自毁行为

空虚/空心（hollowness）

道德僵化OR缺乏道德原则

治疗的目标

边缘病人生活在以内部碎片和投射为主导的世界中：整合碎片（身份认同整合

），回收投射的内容（更具适应性防御（分裂减少））

评估阶段

科恩伯格认为BPO的评估重点放在原始防御，认同和现实检验能力三个方面，从病人的困难和症状入手，仔细探索在工作与学习，爱与性，社交生活三个方面的情况，从中发现病理性的性格特征。

FTP几乎不采用支持性技术：安慰，鼓励，肯定，给建议，教育，强调患者的优点和长处等。在评估访谈最后，FTP强调来访需要看到自己的责任，探寻来访是否愿意承担咨询责任，以及可能面临的痛苦，并作出是否进入咨询的选择。

治疗策略

整个治疗流程中通过4个策略来实现：

策略1：定义主要的客体关系

此策略又包括4个步骤：

第一步，体验并且忍耐移情中呈现出来的患者内心世界的混乱；

第二步，识别主要的客体关系。

在TFP的操作手册中总结了十个典型的患者-治疗师移情配对，分别是――

破坏性的坏小孩――惩罚性的，施虐父母；

被控制，被激怒的小孩――控制性的父母；

没人要的小孩――不关心的、自我为中心的父母；

有缺陷的、没价值的小孩――看不起人的父母；

受虐待者――施虐的攻击者；

被性侵害者――攻击者，强奸者；

被剥夺的小孩――自私的父母；

失控的、愤怒的小孩――无能的父母；

调皮的、性兴奋的小孩――阉割性的父母；

依赖的、满足的小孩――溺爱的、赞赏的父母。

第三步，命名（客体关系中角色）扮演者。

第四步，注意患者的反应

策略2：观察和解释患者角色的逆转

策略3：观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系

如患者有时候和治疗师的关系是“依赖的、满足的小孩――溺爱的、赞赏的父母”，有时候又是“受虐待者――施虐的攻击者”关系，这就需要解释这两种配对模式的关系。

策略4：整合分裂出去的部分客体

整个策略是通过不断重复治疗干预达到其目标。有六个指标说明患者出现了整合：

（1）患者的陈述是对治疗师的解释工作的扩展或进一步的探索；

（2）意识到憎恨的时候能够包容或忍受；

（3）能够忍受幻想，并且开放过度性空间。这一点主要体现为自由联想的流畅性；

（4）能够忍受和整合对原始防御机制尤其是投射认同的解释；

（5）修通移情中的病理性夸大自身；

（6）主要移情范式的转移。

感受部分待补充……