【精彩分享】妇产科治疗性抗生素的应用
妊娠、分娩及产后感染可由各种病原体引起，可以是厌氧菌或需氧菌的杆菌或球菌。抗生素应用最理想应该是根据子宫、阴道分泌物，脓、尿或血的细菌培养及药物敏感试验，针对性、选择性应用最佳。但临床上常可边应用边观察疗效，有条件可行细菌培养及药物敏感试验。
子宫的感染常在流产或分娩后发生，是孕产妇死亡的常见原因之一。这种感染应用广谱抗生素治疗。如果孕妇发生不安全流产或家庭未消毒分娩时，还应进行抗破伤风的预防治疗。
治疗性抗生素的应用
宫腔操作、流产、引产、药物流产、手术操作后、产后等。
（1）如体温升高、腹痛、阴道分泌物呈脓血性并伴有臭味。
（2）妇科检查有感染的阳性体征：子宫体有压痛、附件压痛、下腹压痛甚至有反跳痛；盆腔可以触及包块、粘连、不活动、有压痛等。
如白细胞升高、中性粒细胞升高、C反应蛋白（CRP）升高等，甚至宫颈分泌物培养及宫腔拭子培养的结果为阳性等。
注意宫腔内、剖宫产子宫切口部位、盆腔子宫直肠陷凹，必要时盆腹腔CT的检查，有阳性所见。
（1）剖宫产术后2天内体温大于38℃者，可暂不更换抗生素，但应注意病人体温及热型（尽量减少药物降温）及不适主诉（呼吸道、生殖道、肠道、乳腺、泌尿系统）。
（2）查体注意病人呼吸道及肺部体征、乳腺、宫体压痛、切口愈合情况及恶露性状。
（3）辅助检查除了前述的各项外，需注意寒战发作并最好应用抗生素前留取血培养（需氧及厌氧共4管）。
（4）更换抗生素原则：以血培养及药敏结果为指导原则。经验性广谱抗生素使用，以能够覆盖产科常见病原（大肠埃希菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌及部分厌氧菌等）为主，故可选用二代头孢及抗厌氧菌类（甲硝唑或替硝唑）。具体用药以对母婴无明显副作用、效果肯定为原则，依产妇身体和经济条件及医师用药经验而定。
（5）抗菌药物使用后效果的监测：体温等感染体征、血常规、C反应蛋白等。但应注意感染控制不满意的病人是否存在脓毒血症表现。
（1）对严重感染的首次治疗，应该联合应用抗生素。
1）头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）3.0g，每12小时一次，静脉滴注。
2）加甲硝唑0.5g，每8～12小时一次，静脉点滴静脉滴注（0.915g甲硝唑磷酸二钠粉剂相当于甲硝唑0.5g），治疗观察48小时，如病情未见好转，应重新评估有无其他感染灶，或更换抗生素（有药敏试验做参考更好），如未应用抗厌氧菌药物，可以增加抗厌氧菌药物。
（2）感染不严重时可应用：
1）阿莫西林：500mg，每8小时一次，口服，替代氨苄西林。
2）甲硝唑：0.4g，每12小时一次，口服。
（3）如有严重感染，又无细菌培养条件，应及时转入上级医院。
（4）如不能转诊，应重新评估病情：盆腔有无脓肿形成，是否引流通畅，是否有其他部位的非感染因素的存在，如盆腔静脉血栓形成或深静脉血栓形成、病原体耐药的问题等。
1）可疑葡萄球菌感染：
1）哌拉西林/他唑巴坦（特治星）2.25g～4.5g，每6～12小时一次，静脉点滴静脉滴注。
2）替考拉宁或万古霉素500mg，每8小时一次，或1.0g，每12小时一次，静脉滴注。
2）B组链球菌（GBS）培养阳性者，应增加青霉素200万U，静脉滴注，每4～6小时一次或氨苄西林1g，静脉滴注，每6小时一次；青霉素皮试阳性者，若头孢唑啉皮试阴性，可应用头孢唑啉1.0g，静脉滴注，每8小时一次；青霉素过敏者，应用万古霉素1.0g，静脉滴注，每12小时一次，或克林霉素900mg，静脉滴注，每8小时一次。
3）如以上可能均不是，则加用亚胺培南（泰能）0.5g，每8小时一次，及万古霉素静脉滴注。
（4）如感染原因不清，则应评估感染源。如无治疗条件，应及时转诊至上级医院。
（1）抗感染联合治疗待体温正常后48小时。
（2）血源性感染抗生素应用7天，体温正常48小时后停用。
1.半卧位（头高脚低位），便于引流。
2. 必要的支持疗法
（1）调整饮食，增加营养。
（2）必要时可输入血浆等血制品。
（3）摄入不足时，注意电解质的检测及补充。
（1）A类：对胎儿无不良影响，最安全（抗生素类暂时没有）。
（2）B类：对人类尚无危害证据。动物实验对动物胚胎有害或无害，对人类尚无充分证据。
药物：青霉素、头孢菌素、壮观霉素、奇霉素、红霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝唑、制霉菌素、氯洁克林霉素、林可洁霉素、多黏菌素B、磺胺嘧啶、两性霉素、克霉唑、呋喃妥因坦丁等。
（3）C类：不能除外危害性。动物实验对动物胎畜可能有害或缺乏研究。对人类尚缺乏对照研究。但用药对孕妇利大于对胎儿的危害时，可以选用。
药物：庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、新霉素、呋喃唑酮、螺旋霉素、氯霉素、环丙沙星、氟康唑、伊曲康唑、灰黄霉素等，应慎用。
（4）D类：对胎儿有害。流行病研究对胎儿有害，但对孕妇的益处超过对胎儿的危害。在孕妇病情严重威胁生命时，应用其他药物虽安全但无效时可以选用。
药物：链霉素、四环素、土霉素、多西环素、金霉素、盐酸米诺环素等。
用药原则：用药前交代用药的必要性及不利方面，征得家属及病人同意，并在病程记录中签字后应用。以小剂量、最短有效疗程为原则，局部用药安全性高于全身用药。临床表现和检验指标好转后及时停药。
（5）X类：妊娠期禁用。
药物：利巴韦林、病毒唑。
（1）对胎儿：
1）庆大霉素、卡那霉素、链霉素对胎儿听神经有损害。
2）氯霉素引起新生儿灰婴综合征、粒细胞缺乏症。
3）四环素可导致牙釉质发育不良、抑制骨骼发育。
4）磺胺类药物可引起高胆红素血症、溶血、致畸等不良后果。
（2）对孕妇：红霉素可引起肝功能的损害。
