室性早搏的心电图基本特征
室性早搏的心电图基本特征
卢喜烈
中国人民解放军总医院
过早发生的QRS—T波群宽大畸形，其前无相关的心房波，多数伴有完全的代偿间歇。
1.肌性室性早搏
肌性室性早搏指QRS波群起源于远离传导系统的普肯野网或心室肌细胞，引起心室除极程序异常，左右心室一先一后除极，心室除极时间异常延长，与正常室内传导时左、右心室除极向量相互抵消的情况不同，而是左、右心室除极向量相加在一起室性早搏的QRS波形宽大畸形。
室性激动沿着传导速度缓慢的心室肌细胞传导，心室除极时间异常延长，室性早搏的QRS时间，一般在120～140ms之间，有严重心肌病变、弥漫性室内传导障碍者，QRS时间≥180ms，多有明显的粗钝、切迹或挫折。室性早搏引起的心室 除极程序和QRS向量运转方式均与窦性激动在心室内的传导情况截然不同，所以室性早搏的QRS波形与窦性QRS波形显著不同。希氏束电图V前无H波（图1）。
图1室性早搏前无H波
第1个箭头所指的宽QRS之前无H波，为室性早搏。第2个箭头所指的宽QRS之前，即V波前均有A波及H波，为房性期前收缩伴时相性室内差异传导
2.分支性室性早搏
分支性室性早搏指室性QRS波群起源于左、右束支或左束支分支上。QRS波群呈现特定的束支传导阻滞及束支传导阻滞合并分支阻滞图形，QRS时间在100～140ms之间，一般QRS时间不超过120ms。
例如，室性早搏起自右束支，呈现左束支传导阻滞图形；室性早搏起自左束支，呈现右束支传导阻滞；室性早搏起自左前分支，呈现右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形，室性早搏起自左后分支，呈现右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。希氏束电图V前有H波，H—V间期缩短。
不论是肌性室性早搏，或是分支性室性早搏，甚至室间隔期前收缩，它们发出的激动最先引起除极的是心室。因此，室性早搏的QRS波群之前不出现相关的逆行Pˉ波，但可以有被干扰的房性Pˊ波、交界性Pˉ波或窦性P波。又因引起心室除极程序与正常时明显不同，故复极程序也发生相应改变，由此引起的ST—T变化，称为继发性改变。
ST—T改变的方向与室性早搏的QRS主波方向相反。即QRS主波向上的导联中，其ST段呈下斜型下降伴T波倒置，而QRS主波向下的导联，ST段抬高及T波直立。在病理情况下，室性早搏的QRS主波向上的导联中T波直立，而主波向下的导联上T波倒置。
由同一起搏点或同一折返点发出的期前收缩激动，沿着相同的径路激动心室所发生的QRS—T波形也是相同的；若激动心室的径路在不断发生变化，可发生多形性室性早搏。发自两个以上不同部位起搏点或折返点所引起的心室除极程序互异，发生的室性QRS—T波形也不相同。
有时激动在室内连续折返两次发生成对室性早搏。可以表现为单源性、多形性或多源性成对室性早搏。
3.单形性室性早搏
单形性室性早搏是指12导同步心电图室性早搏的QRS—T波群在各个导联完全相同，波形时间也是相等的。
单形性室性早搏可以是偶发的，也可频发甚至成对出现，有时形成二联律、三联律或四联律等。临床上以单形性室性早搏最常见。
单形性室性早搏联律间期小于80ms者，可以认为是固定的，其产生机制多为折返所致。若联律间期差别大于80ms，可被看作联律间期不固定的室性早搏，其产生机制与室内起搏点自律性突然增高有关。
发自心室同一起搏点所发生的室性早搏，因激动在心室内的传导径路、激动程序是相同的，故发生了波形时间一致的单形性室性早搏。
偶发单形性室性早搏大多见于无明显器质性心脏病患者，可不必治疗。发生于严重器质性心脏病患者的频发单源性室性早搏，应进行积极治疗，此种室性早搏可诱发单形室性心动过速。
四.多形性室性早搏
凡室性早搏联律间期相同，波形不同者，称为多形性室性早搏。应用12导联同步记录可以提高多形性室性早搏的检出率。多数多形性室性早搏在大多数导联上波形不同，少数导联上是相同的，说明折返环路变化大。而有些多形性室性早搏由于其折返环路在较为局限的范围内变动，因而室性早搏在大多数导联上QRS波群形态相同，而仅在几个或一个导联上波形不同。在单导或3导联同步记录的心电图上，可能被误认为单形性室性早搏。多形性室性早搏可散在发生，也可频发甚至形成室性二联律、三联律。
多形性室性早搏的产生机制有以下5种解释：
①单源性室性早搏伴时相性室内差异传导。
②单源性室性早搏伴多变的折返径路，因折返时间相同，故期前收缩联律间期固定。
③心室内多个起搏点轮流获得相对最高的自律性。
④多个起搏点轮流获得相对最负的阈电位。
⑤折返时间相同的多源性室性早搏。
多形性室性早搏主要见于器质性心脏病患者，尤其是洋地黄中毒，临床意义与多源性室性早搏相似。
五.多源性室性早搏
心室内多个起搏点自律性异常增高或多发性折返发生的室性早搏，称为多源性室性早搏。心电图特征:
①在同一导联上，室性早搏形态有2种以上，不包括室性早搏所形成的室性融合波。同一起搏点发出的激动形成的室性早搏形态相同。
②联律间期不等。同源性室性早搏联律间期相同，也可有明显差别，不同源性室性早搏联律间期差别可大于80ms以上。
转自：心电学
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