复习一下温胆汤及其类方

一.方名由来及病机分析

肝胆木气如春气之温和,温则胆气乃能调达。肝喜调达而恶压抑,胆喜宁静而恶烦扰。素有胆气不足,复加情志不遂,木郁而土气不达,土气不达则生痰湿;气郁痰阻,日久化热,气、痰、热三者交郁,胆胃失和,胆失其调达之性,胃失其通降之机,从而构成温胆汤证。欲复其性,必先去其痰湿气郁,气郁痰湿得去,则胆气自和。全方无治胆之药,却有祛痰利气、条畅气机之功,正所谓“邪去则正安”。原方生姜用量最大,为四两,后世减生姜量,加茯苓,同时相对突出竹茹清胆和胃之功。

二.组方分析

方中,二陈汤为治痰湿的总方,陈皮、半夏、茯苓化痰湿兼降肺胃之逆气,生姜散痰饮而和胃,甘草和中,竹茹降胆胃之逆气、清胆化痰,枳实降肺胃之气兼化痰开郁,故全方偏于化痰湿、降肺胃胆之逆气。因痰湿为浊阴,随逆气而上泛,经云“浊阴出下窍”,故降气化痰、导痰湿下行是治疗大法,以恢复右路因痰湿阻滞、胆胃气逆所致的气机不降。

方证可见头痛眩晕、胆怯易惊、心烦口苦、心悸失眠、泛恶欲吐、纳呆呃逆、腹胀大便不调等。其中,胆怯易惊、胸胁不适、泛恶欲吐,兼见舌苔腻,或自诉痰多或打呼噜或身沉感,脉弦偏滑,是辨证要点。

此方核心病机是“胆郁痰扰、胆胃失和”,临床灵活加减可以治疗“气郁生痰变生的诸证”,以此构成了灵活变化的温胆汤类方。

三 、温胆汤类方

柴芩温胆汤:治疗少阳气郁化火,经气不利较重,症兼见胸胁苦满、口干口苦、偏头疼或气窜作痛、胁下痞硬(加生牡蛎、川楝子)。

黄连温胆汤、芩连温胆汤:治疗气郁化火,痰热扰心而热势较显,以心烦、口苦、失眠为主诉者。

丹栀温胆汤:治痰热内蕴,少阳相火郁勃,主症见烦热汗出。

郁菖温胆汤:治疗痰热郁于胸膈,痰阻气机而见胸闷胸痛者;或痰蒙心窍而致神识不清、言语不利者。

龙牡温胆汤:治胆气虚怯、心神不宁,以胆怯易惊、心悸、夜寐不安为主症。

十味温胆汤:原方去竹茹,加人参、酸枣仁、远志、五味子、熟地。补养安神之力大增,针对虚烦不寐、心肾不交者效果较好。

归芍温胆汤:治疗少阳痰热兼阴血亏虚(气郁化火伤阴),多兼见肢体麻木或拘急。

羚钩温胆汤:治疗少阳痰热兼肝阳上扰证,多兼见头痛、头胀、耳鸣、易起急等症。

蚕蝎温胆汤:治疗痰热动风入络者。

黛蛤温胆汤:治疗少阳痰热,扰心犯肺,症见烦躁、咳嗽痰多者。

硝黄温胆汤:少阳痰热挟胃家实滞,症见多食易饥、腹胀、便秘者。

四、时代病时代方

从神的角度用温胆汤。当今时代越来越多的神志疾患,如精神分裂症、抑郁症、焦虑症等。凡是病人脉象上越,形神不安者,皆可用之;

从气的角度用温胆汤。这个时代竞争日益激烈,不少人处于斗气状态,病人一过来,抱怨特别多,说话也特亢奋,口中带着秽浊之气,整个气不能下顺。气不下顺的结果,从胃食管到咽喉口腔都是痰气上泛,表现为各种炎症,如慢性咽炎、反流性食管炎、胃食管反流病、胃炎、胆囊炎等。

从痰的角度用之。病人一来说经常咳吐痰浊,晚上打呼噜也厉害,这是明显的痰湿作祟。

从怪病的角度用之。朱丹溪云怪病多有痰作祟,疑难病,久治不愈,可以从这方面考虑。

从脉象上把握温胆汤。凡脉弦滑,中焦郁堵,上焦亢进,均可加减用之。

从舌象上把握温胆汤。病人舌苔厚腻,舌质偏暗,口中有秽浊气逼人。

总之,温胆汤是治疗当今时代病很好的一个方子,是这个时代的主方。为何?因为我们这个时代普遍生活水平上来了,饮食都过度了,而且处于浮躁竞争的状态。饮食过度,伤及脾胃,痰湿由此而生,怪病从此而出,加之长期斗气、生闷气、心神浮越,这样痰多、气乱、神上越,从而形成了温胆汤证。

柴胡温胆汤临床运用--枢机不利,痰热上扰清窍

枢机不利,痰热上扰清窍
痰热或湿热之邪随气机的升降,无处不到,所以向上可以干扰清阳、干扰清窍。手足少阳经脉皆上头,皆与耳、目等清窍有关,若枢机不利,胆火上炎,或者有湿热熏蒸于上,则头、目、耳这样一些清虚之地就无从清虚了。清虚之地为痰热上扰,为胆火上炎,不能清虚,所以发生一些症状。况且手少阳三焦为水火气机游行出入之所,故少阳火郁,以致三焦水火运行失常,因为少阳三焦运行失常,水火气机也就运行失常,或者三焦为湿热所阻,则胆火郁积而发,手少阳三焦不利,水火气机不能正常的运行。朱丹溪的《格致余论》,里面专门有一篇叫做相火论,说相火寄生于肝肾二部,游行于胆、膀胱与三焦之间。现在三焦为湿热所阻,那么胆火郁积而发,或者二者相互为病,同时有先后之分,有的是先有三焦湿热,而使胆火上扰;有的是先胆火内郁,而使三焦不利,产生湿热;有的是两者同时出现,或者二者互相为病以致湿热上蒸,热为湿阻,即此类病证之由来。这一类清窍不利的证候,是源于手足少阳功能失调,以至于清虚之地无从清虚所出现的证候。

病案一
颜某,男,57岁,暴聋、耳鸣40天,经西医五官科检查诊断为右耳感音神经性耳聋,左耳虽然不是耳聋,但是听力也下降,受到一点影响,头部CT显示右侧基底节区腔隙性脑梗塞,右侧肢体活动较差,口黏而苦,舌质红,苔薄白滑腻。
耳聋,一般暴聋多属于实证,突然耳聋的,短时间里面耳聋的,多是实证,此例起病突然,CT扫描结果是右侧基底节区腔隙性脑梗塞,CT说明基底节区有瘀血,脑梗塞是有瘀血,是实证,这一点足以证明有实邪存在。这个实邪是什么?瘀血。瘀血通过什么看到的?就是CT。脉弦,舌苔薄白滑腻,质红,乃少阳风火兼挟痰热上扰之象,就是说既有少阳风火上扰,又有痰热随着少阳风火上扰,亦为实邪之佐证。起病何以突发呢?分析这个病情,考察他七年之前曾经患过一次脑梗塞,虽已临床治愈,当时治疗后症状完全消失,可以继续工作,也就没有再治疗,这是病后失调,病症一好就马上参加工作,疏于调养,况且到现在年近花甲,花甲之年,相火易动,这个在一部分病人当中,确是事实。朱丹溪讲:“阳常有余,阴常不足”。这个病人呢,是火动,并非阴液不足。相火易动,三焦不和,痰湿内生,以致风火兼痰热上逆,血络受损,清窍壅滞,故为暴聋,清窍不利了,所以发生突然的耳聋,而右侧肢体活动较差,少阳和肝经都行于人身之侧,他一半的肢体活动较差,我只是针对这部分病人而言,不是说所有的半身活动较差都与少阳有关,如果要是这样讲法,那王清任的补阳还五汤就没有办法解释了。为什么叫补阳还五,为什么不叫还六?他说人身的气血十成,你阻完了五成,所以就半身瘫痪,把这五成恢复了,病就好了,所以叫做补阳还五。那是另外一类病型,也是半身瘫痪,但就不能当作少阳的问题看待,各有不同。大家看看在经脉的走向上,《灵枢·经脉篇》讲胆足少阳之脉有一条支脉,“从耳后,入耳中,出走耳前”,而三焦手少阳之脉,“其支者,从耳后,入耳中,出走耳前”,而且还特别提到他的病症,“是动则病耳聋,浑浑焞焞”。《素问·六元正纪大论》说少阳所至为喉痹,耳聋,那就说明病人耳聋,与少阳经脉有关,与痰热上阻,损伤络脉以致瘀血有关。
那么这样分析病机就出来了,以上均可说明手足少阳与耳有生理联系,而病症之中均有耳聋之论述,综合其病机为:枢机不利,三焦失和,胆火挟痰热上犯清空,血络瘀滞,故治以和解枢机。少阳胆火上炎,枢机不利,所以要和解枢机,清热化痰,活血通络,这个处方就是柴胡温胆汤加胆南星、石菖蒲、远志、郁金、磁石、全蝎、蜈蚣、土鳖。用蝎子、蜈蚣无非是既能驱风又能通络,还有一定的活血作用,那么配上了土鳖以后活血的作用就显著增加。加减法很简单,如果脘腹胀的,加枳实、厚朴。共服药3周,3周后除右耳偶尔轻度耳鸣以外,听力都已恢复,余症消失。当然这个病人不是太重的,腔隙性脑梗也有很重的,如果是很重的病人,你说三周把他治好,那就是乱吹。这个病人比较轻的,虽然比较轻,但病症明显,痛苦还是很多的,治疗的效果是很好的。如果是重病,想3周内达到这个效果是不可能的。
处方:柴 胡10g  黄 芩10g  法 夏10g  陈 皮10g 茯 苓10g  炙甘草6g

胆南星10g 石菖蒲10g远 志10g 郁 金10g 磁 石10g 全 蝎10g

蜈 蚣2条 土 鳖10g

病案二
王某,女,66岁,眩晕一月,行走时肢体震颤,耳有闭塞感,听力下降,眼睑困顿,饮食一般,二便尚可,舌苔白而略厚,脉弦缓。这个病人的症状很简单,最大的痛苦就是走路的时候不行,一边走一边震颤,因为震颤所以不敢走路,没有人扶持的情况下,他怕跌跤,60多岁的人了,所以不敢走路了。拿着碗吃饭不能持久,抖,拿筷子刚开始几下可以,后来就不行了,抖的厉害,菜都抖掉了。这个病虽然不算重病,但是也很令人恼火,因为不能活动啊,不是不能走,而是心里的一种恐惧感,身体震颤,怕跌跤以后加重病情。
现在我们就根据这样一个病情,讨论有关的眩晕的问题。关于眩晕一证,一般有三大学说,三大学说里面《内经》占了两个,一是从虚论,这里选择了一段比较有代表性的,“髓海有余,则轻劲有力,自过其度,髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”,脑为髓海嘛,故后世医家多从虚证立论,说“无虚不作眩”,这应该起始起于《内经》,一直到今天,从虚立论还是临床有效之法。如果真正是因为虚损,补虚当然是最好的方法。当然补虚方法也很多,是阴虚、阳虚、气虚、血虚,五脏六腑是哪一脏腑有虚,补法都不同,这是一大类。另外一个是从风立论的,这个就少一些,主要表现在《至真要大论》里面的病机十九条,其中讲到“诸风掉眩,皆属于肝”。到了金元时期,刘河间对这一条大为提倡,认为眩晕之类的病证都是火热上炎引起的,不仅是大力提倡发展了这一学说,而且创制了一些有效的方药。同样也是在金元时期,朱丹溪另辟奚径,独创新说,自己创立了一个学说,认为由于痰或痰火上扰可以引起眩晕,痰火上扰清窍,以致眩晕不宁,所以有人就把这个学说称为“无痰不作眩”。无虚不作眩,无风不作眩,无痰不作眩,直到今天对于眩晕这一类的病,只要掌握这三方面,应该说思过其半矣。到了明代的张景岳,他是一个忠经派,是注解《内经》的一个名家,他除了著有《景岳全书》以外,还著了一本《类经》,将《内经》进行分类,他对于因风、因痰这两个派都有微词,就是批评的意见很多,特别是批评李东垣,说《内经》上没提过因痰而眩的,《内经》只有因虚而眩,因风而眩,况且因风而眩的很少,被刘河间夸大了,对于刘河间的夸大他也批评。我个人认为,在学说的发展道路上,常常是一波几折,况且有些问题在当时不一定是很清楚,后人可能更加清楚。这三种学说形成三足鼎立之势,缺一不可,在目前的中医临床上这三者都是有用的,都是有效的,都是好方法,不要互相抵触,可以并存不悖,这更加符合临床的需要。
由此可见,此例眩晕、耳鸣当属少阳枢机不利,三焦失和,风痰上扰,兼瘀血阻滞,像这一类的病证中,完全没有瘀血的很少。但是要说有瘀血,又很难拿出瘀血的证据,是哪个地方有瘀斑?还是有青筋暴露?或是其他什么瘀血的象征?这个在宏观上不太容易看出来。今天上午查房的时候就有同事提出来,你说有瘀,这个瘀在什么地方?我认为“病久入络”,病程过久,这个病邪就影响血液和脉络,影响的结果就是形成瘀血。如果说这个瘀血从宏观上就可以被你发现,那么叶天士何必有病久入络这个结论呢?看都看出来了,有瘀血就是有瘀血,久也是有瘀血,不久也还是有瘀血。那是因为叶天士从临床上体会到了,病久的人从四诊上很难发现他有瘀血的象征,而用了活血化淤的药,确实提高了疗效,所以他得出了病久入络的结论。我说这个病人有瘀血,主要就是根据这个思想。
上面那些症状不多,也没有什么瘀血象征,就是根据他病久,络脉不通,所以就采用了这个柴胡温胆汤的方法,开了7剂。服3剂之后,眩晕好转,她很高兴,说眩晕好多了,只是耳鸣有反复,有时候轻了,有时候重了,特别讲到睡觉的时候,如果睡着了她就不晕了,起床下来活动一下以后也不晕了,就是刚刚要睡下去的时候头晕,那一阵儿晕,早上要起来,从床上起来穿衣服的时候,她就很晕。在二诊的时候,我就考虑到刚刚起床、刚刚卧下去,或者刚刚坐下去,由坐位刚刚起来,在这个时候头晕,就有点象《伤寒论》第67条讲的苓桂术甘汤“气上冲胸,起则头眩”。起则头眩是表明体位有改变,最简单的就是说,由坐位站起来头晕,那么起床算不算起?由站立位去睡觉,那么睡下来就晕,我认为这都属于起则头眩的范畴。前面的痰热有所缓解,热轻之后,可能湿邪或者水饮还存在,所以我就给她换方了,不再继续用柴胡温胆汤,而是用的柴胡苓桂术甘汤,所以复用经方便是新法啊﹗小柴胡汤合苓桂术甘汤这两个方子合并,就完全是新方,其实与温胆汤合用也是新方法。改用这个方法收效还是比较好,吃药不到一个月,症状基本消失。
处方一:柴 胡10g 黄 芩10g 法 夏10g 陈 皮10g茯 苓30g 竹 茹10g 枳 实15g                   僵 蚕10g蝉 衣10g 胆南星10g 莱菔子10g 钩 藤30g全 蝎10g 金刚藤30g
处方二:柴 胡10g 黄 芩10g 法 夏10g 太子参10g茯 苓30g 桂 枝10g 焦 术10g                 炙甘草6g全 蝎10g 蜈 蚣2条 莱菔子10g 钩 藤30g土 鳖10g

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