老爷爷心前区突发压榨样疼痛 含服硝酸甘油后症状不缓解
82岁老爷爷，因“心前区压榨样疼痛3小时”入院，经相关检查后诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI））。患者家属拒绝冠状动脉造影及PCI术，仅同意药物保守治疗。高龄NSTEMI患者常合并多基础疾病，死亡风险大，在临床中是选择药物保守治疗还是积极早期血运重建？许多临床医师较为困惑，该病例或许可给出一些启发。
【病例介绍】
患者男性，82岁，因“心前区压榨样疼痛3小时”于1996年5月19日入院。患者入院前3小时无明显诱因突发心前区压榨样疼痛，呈压迫感，范围约手掌大小，向背部放射，不伴大汗，无发热、心悸、晕厥、反酸，含服“硝酸甘油”后症状不缓解，以“冠心病、不稳定型冠心病”入院。
既往史：有“冠心病、稳定型心绞痛、窦性心动过缓、完全性右束支传导阻滞”10余年，未规律进行冠心病的二级预防。因拒绝安装心脏起搏器，未口服β-受体阻滞剂。20世纪70年代因“胃黏膜脱垂”行“胃大部分切除”术，无“高血压病、糖尿病”病史。
查体：T 36.7℃、P 58次/分、R 20次/分、双上肢血压125/60mmHg，神清，对答切题，查体合作，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音；心界向左扩大，HR 58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。
辅助检查：
TNT（+）、肌钙蛋白3.5ng/ml、甘油三酯2.01mmol/L↑、胆固醇6.48mmol/L↑、高密度脂蛋白1.9mmol/L、低密度脂蛋白3.98mmol/L。血常规、肝肾功能正常。
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6 ST段近水平压低 0.1～0.15mV，Ⅰ、AVL、V4～V6 T波低平，Ⅱ导联T波双向。
心脏超声：双房扩大，左室扩大，主动脉增宽并轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二、三尖瓣关闭不全，左室收缩功能正常，轻度左室舒张功能不全，LVEF 56%。
诊断：1.冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能Ⅰ级（Killip分级）；2.窦性心动过缓。
治疗：患者家属拒绝冠状动脉造影及PCI术，仅同意药物保守治疗。给予低分子肝素钙0.4ml每12小时1次抗凝，阿司匹林片0.1g/d联合盐酸噻氯匹定片0.25g/d抗血小板，普伐他汀片20mg每晚1次降脂、稳定斑块，卡托普利6.25mg每日2次、改善心肌重塑，硝酸甘油针静滴扩张冠状动脉等治疗后患者症状改善，血流动力学稳定，生命体征平稳，住院10天好转出院。
出院后继续口服阿司匹林、普伐他汀、卡托普利、单硝酸异山梨酯片治疗，定期门诊复查。
长期随访：患者出院后依从性较好，定期在老年心内科门诊复诊并指导生活、情绪、药物等相关健康教育。患者主动戒烟、戒酒，低脂饮食，适量运动，并规律二级预防治疗。
2004年诊断为高血压3级（极高危），给予厄贝沙坦，血压控制于120～140/65～85mmHg。
2008年5月因不稳定型心绞痛再次入院，给低分子肝素抗凝、抗血小板、降脂、扩张冠状动脉等治疗后出院，出院时治疗方案：硫酸氢氯吡格雷、氯沙坦钾、普伐他汀。之后患者未再因心脏事件入院治疗，至今已101岁，生活可自理，心功能Ⅱ级。
【病例讨论】
不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation acutemyocardial infarction，NSTEMI）又统称为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS），其病理基础相同，主要表现为非完全闭塞的“白色血栓”，属于冠心病急症，发病率高，并发症多，预后差，其中约有10%的患者在半年内死亡，有20%的患者院外出现心肌梗死，目前其治疗策略尚存在一定争议，特别是在早期保守治疗与介入治疗的选择方面，不断有大型临床研究结果公布。介入治疗可解除狭窄、稳定已破裂的斑块、增加心肌血流灌注，挽救心肌，挽救生命，其价值已被肯定，从FRISCⅡ研究到TACTICS-TIMI 18研究［1-2］表明早期介入治疗优势逐步显现，并且亚组分析表明伴有心电图ST段改变及心肌损伤标志物升高的高危患者获益更多。
深入分析支持早期介入治疗的研究，可以发现早期介入治疗的获益者主要是中度或高度危险的ACS患者，对那些心肌坏死标志物阴性、心绞痛发作不频繁、缺血不严重或心功能良好的患者（即低危患者）早期介入治疗与保守治疗相比，在减少主要心血管事件方面并没有差异，相反还增加医疗费用和介入治疗并发症的风险。一项美国退伍军人管理局组织的VANQWISH研究入选920例非Q波心肌梗死患者，随访23个月，结果显示早期介入治疗组与早期保守治疗组死亡及心肌梗死的发生率无明显差别，且早期介入治疗组增加死亡或非致死性心肌梗死的风险［3］。另一项在欧洲进行的有创与保守方式治疗不稳定冠脉综合征（ICTUS）研究显示，对cTnT升高的NSTE-ACS患者进行早期介入治疗和保守治疗，两者主要终点事件（死亡、再发心肌梗死、因ACS再入院）的发生率无显著差异，3年随访结果两组主要终点事件仍无差异，且65岁以上的老年患者不能从早期介入治疗中获益［4］。新近的研究也并未显示早期介入治疗的明显优势［5］；同时更早的介入治疗（立即）可能明显增加早期心肌梗死的发生率［6］。
尽管不同国家和地区都依据最新的研究进展重新修订了ACS的治疗指南，但多数研究成果都来自于65岁以下的男性患者。随着生活水平的提高，老年患者在NSTEACS患者中的比例逐年增加，这一类患者常合并较多基础疾病，死亡风险更大，在临床中是选择药物保守治疗还是积极早期血运重建？面对不同治疗策略，我们常常较为困惑。TACTICS-TIMI 18研究的亚组分析显示年龄＞65岁老年患者早期介入治疗较保守治疗降低39%死亡及心肌梗死的发生率；年龄＞75岁老年患者降低56%，但是增加了出血率。另一项与之结果相似的研究入选1936名年龄＞75岁患者，早期介入治疗较保守治疗降低在院死亡率45%，死亡及心肌梗死联合终点降低49%，但增加出血事件（8.8% vs 5.8%，P=0.07）。因此，老年患者的早期介入治疗除关注年龄、基础疾病外，更应综合考虑多种因素，如手术本身所带来的风险等，以求获益与风险之间的平衡。随着科技的发展，许多新型抗凝、抗血小板及降脂药物的充分应用正在不断更新NSTEACS的治疗理念，对于NSTE-ACS患者早期介入治疗可能并不比药物保守治疗更有效，这也使我们在临床工作中可以有更多的选择。
在选择对老年NSTE-ACS患者采取积极或保守策略时，制订治疗策略的基石涉及对危险度的分层，这对于治疗的选择有很大的指导意义。目前比较一致的观点是对于低、中危的患者采取药物保守治疗策略，而对于高危患者采取尽早的侵入性治疗策略。有效的危险分层不仅可以早期排除低危患者，节约大量诊断及治疗资金，同时也能早期发现高危患者并给予积极药物或早期介入治疗，降低不良事件的发生率，无形中节约了后期投入。因此，早期危险度分层应成为老年NSTE-ACS处理策略的首要任务。一篇纳入36项研究、近117000例NSTEMI患者的meta分析显示，GRACE（全球急性心脏事件注册）风险评分是用于危险分层的最佳选择之一，该评分系统显著优于目前也在被广泛使用的TIMI评分以及其他相对不知名的评分系统。GRACE风险评分是依据对住院和出院6个月后病死率的独立预测因子来确立危险因素。危险因素包括简单的临床评价、ECG和实验室的变量，比如年龄、心率、收缩压、入院Killip分级、ST段压低水平、血清肌酐水平和心肌标志物升高，还有心脏骤停等都被列入评分。根据各项危险因素进行评分，最后将各积分相加，99分以下为低危，100～200分为高危，201分以上为极高危。目前，Grace评分在临床中已被广泛证实简单而有效，但也存在不足，并没有考虑患者介入术后心肌梗死、出血风险。
回顾本例高龄患者，Grace评分为142分，属于高危患者，理论上应行介入治疗，然由于家属及本人拒绝，仅予药物保守治疗，出院后规律二级预防治疗，定期复诊，并积极进行生活方式干预，至今已101岁，生活可自理，心功能Ⅱ级。从这一病例中我们认为无论初始采取何种治疗策略，强化冠心病危险因素的控制以及长期规律的药物治疗对于预后来说是非常重要的，其仍是治疗冠心病、预防心脏事件的基石。
【专家点评】
张韶冈（广州市第一人民医院老年心内科主任医师）
该病例报告紧贴临床，专业特点突出，着重解决临床上碰到的实际问题。高龄NSTEMI患者常合并多基础疾病，死亡风险大，在临床中是选择药物保守治疗还是积极早期血运重建？许多临床医师较为困惑，该病例或许可给我们一些启发。该病例引用国际上大样本多中心临床数据，提出自己的观点，具有较高的科学性和可靠性。本患者随访近二十年，长期维持规范治疗，难能可贵，这需患者与医护人员共同努力完成。
吴剑芸（广州市第一人民医院老年心内科主任医师）
该患者于1996年（82岁）首次发生心脏事件—NSTEMI，泵衰Ⅰ级。该次发生心梗后未选择行冠状动脉造影及PCI术，仅用药物保守治疗。出院后规律二级预防治疗，依从性高，定期随诊，6年来未再因心脏事件入院，现已101岁，生活自理，心功能Ⅱ级。
从这一典型病例看出，老年NSTE-ACS患者常合并较多基础疾病，死亡风险更大。在临床中是选择药物保守治疗还是积极早期的血运重建，尚有不同意见。该患者虽属高危，但超高龄，基础疾病多，依从性好，我们经过长达十八年的随诊，对患者仅予药物保守治疗，高度重视冠心病危险因素的控制，保护患者的心功能，降低不良事件的发生率，同样也取得很好的效果，有效地、高质量地延长了该老年NSTE-ACS患者的寿命。
周瑾（广州市第一人民医院老年病科主任护师）
患者男性，现年101岁。1996年83岁时诊断：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死。从这个病例中总结的护理体会主要有：
1.住院期间的病情观察及护理措施包括：①严密观察病情及时通知医师处理。②疼痛和休息护理；③活动指导；④心理护理；⑤健康宣教。
2.出院后的延续护理：患者出院后与患者保持联系，询问患者有无按时服药，有无出现胸闷、胸痛等不适，在饮食、睡眠、活动方面对患者及家属进行针对性指导。帮助患者及家属建立疾病自我监测的理念，增加护患之间的沟通，让患者感受到来自医护人员的关心和照顾，提高患者治疗的依从性，提高患者的生存质量，改善患者预后。患者在医护人员的精心治疗和护理下，定期复查，至今活到101岁，生活自理。
刘丰（广州市第一人民医院老年心内科主任医师）
1.患者目前系101岁老人，在82岁时诊断“急性心肌梗死、窦性心动过缓”明确。建议PCI及起搏器治疗，但由于家属拒绝给予积极的药物治疗，并严密观察病情，治疗观察重点：提高患者治疗依从性，同时注意药物可能产生的副作用，定期体格检查及生化检查。
2.从该患者近20年的治疗和转归中，我们可以看出对老年人冠心病的治疗，不需要太多积极的有创治疗，而药物治疗是基础。在起搏器安装的指征中，原先的适应证对老年人不一定合适，此患者的多次心内科会诊中均建议安装起搏器，从近20年的随诊中，本患者不积极安装起搏器也是十分正确的。
3.从该患者近20年的护理、治疗中可以看出其治疗的依从性对其预后有很大作用。对该患者通过较好的健康教育、适时开展随诊及电话随访，对治疗和预后具有很大影响。
参考文献
1.Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease：FRISC II prospective randomisedmulticentre study.Fragmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators.Lancet，1999，354（9180）：708-715.
2.Cannon CP.TACTICS（Treat AnginaWith Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy）-Thrombolysis in Myocardial Infarction 18 Investigators.Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban.NEJM，2001，344：1879-1887. 3.Boden WE，O'Rourke RA，Crawford MH，et al.Outcomes in patients with acute non-Q-wavemyocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservativemanagementstrategy.Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital（VANQWISH）Trial Investigators.NEJM，1998，338（25）：1785-1792.
4.De Winter RJ，Windhausen F，Cornel JH，et al.Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes.NEJM，2005，353（11）：1095-1104.
5.Mehta SR，Granger CB，Boden WE，et al.Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes.NEJM，2009，360（21）：2165-2175. 6.Kumar A，Roberts DH.Immediateversus deferred coronary angioplasty in non-ST-elevation acute coronary syndromes.Heart，2009，95（17）：1455-1456.
刘丰 吴剑芸 张韶冈 周瑾 赵俊