慢性腹泻是消化内科门诊常见的就诊原因，其发病原因复杂，伴随症状多样，因此诊断有一定的难度。在刚刚过去的中华医学会第二十次全国消化系病学术会议上，来自北京大学人民医院的张黎明教授汇报了一例复杂的慢性腹泻病例。患者男性，62岁，主因“腹泻7年余，四肢肌力减退、感觉异常3年，头晕3天”为主诉入院。
图1.现病史
从图1中可以看到，该患者于2012年开始，无明显诱因出现了大便次数增多，性状改变；2016年出现黄色稀水样便，次数较前增加，同时出现了血压降低，右手指尖麻木、双侧前臂肌力减退、双手掌间肌、鱼际肌萎缩；至2019年，患者大便性状没有改善，且出现了头晕，曾有一次短暂意识丧失。自发病以来，患者神志较弱、食欲差、睡眠一般，近5年体重逐渐下降25kg。HBsAg阳性40余年，“肝囊肿”20余年，“多囊肝”、“多囊肾”5年，并行肝部分切除+部分肝囊肿开窗术+胆囊切除术。有破伤风、磺胺过敏史。患者30余年前曾从事“核医学”工作，有放射线物质[碘（I131）等]接触史10年。偶有吸烟，已戒10余年。患者的哥哥和弟弟均患有“肠炎”，母亲“肠癌”，父亲“肝囊肿”。患者生命体征平稳，消瘦、神志清楚、急性病容、平车推入病房。腹软，左下腹深压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。右侧肋缘下2指可触及肝脏，肠鸣音活跃。神经系统查体：生理反射正常，肌张力正常。双上肢近端肌力4+级，远端3级，双下肢肌力3-4级。双手可见骨间肌、大小鱼际肌肉萎缩。双侧小腿肌容积欠饱满。双侧指鼻、跟膝胫试验欠稳准；双侧肘关节及踝关节以远针刺痛觉过敏，双侧掌指、腕、足趾、踝、膝关节等部位音叉振动觉减退，双侧Babinski征阴性，Kerning征阴性。
从图2中可以看到，患者自入院后每日大便2~4次左右，为黄色稀水便，量约400~1000mL。
从图3可以看到，患者粪便常规未见红细胞及白细胞，但是两次粪便潜血试验阳性。
图5.肝功能可见转氨酶轻度升高，白蛋白和前白蛋白降低
贫血相关检查：铁蛋白正常；叶酸正常；维生素B12 977.6pg/mL；血清铁正常；不饱和铁结合力 26.63umol/L；总铁结合力 46.36umol/L。感染相关检查：粪便细菌、真菌、浓缩查结核杆菌、难辨梭菌均为阴性，血清CRP、ESR正常，乙肝病毒核酸阴性。
免疫、肿瘤相关：IgM（0.183g/L）及C3（0.568g/L）、C4（0.093g/L）明显降低，其余免疫指标正常，肿瘤指标可见癌胚抗原（7.07ng/mL）及细胞角蛋白19片段（6.47ng/mL）升高。
超声心动图提示左房扩大，肺动脉增宽，左室壁增厚，主动脉瓣、三尖瓣轻度反流，心包中量积液；甲状腺超声未见异常。结肠镜、胶囊内镜无特殊发现，胃镜提示反流性食管炎。胸腹部盆腔CT增强扫描主要提示多囊肝、多囊肾术后改变。头颅影像学检查仅提示双侧基底节、半卵圆中心少许腔隙灶。肌电图检查提示神经源性损害（四肢运动、感觉神经纤维均显著受累）。患者做了多项检查，诊断仍然无法确定，这时请来相关科室进行了会诊。脊柱外科在会诊后，考虑患者脊柱相关病变无法解释目前相关神经系统症状；神经内科在会诊后，考虑获得性多发性周围神经病，需除外免疫介导相关周围神经病如格林巴利综合征，并建议完善腰穿等相关检查。在听取会诊科室意见后，为患者完善了腰穿检查，脑脊液检查发现蛋白轻度升高（0.6g/L），或许是格林巴利综合征？于是为患者完善了相关血神经抗原谱，但是发现结果均为阴性，血尿M蛋白也为阴性。本着“一元论”的思想，大家集思广益，对该患者的鉴别诊断进行了探讨（表1）。
由于临床表现最相符，最终张黎明教授将目标锁定在了最后一个鉴别诊断：家族性转甲状腺素蛋白淀粉样变性，这是一种常染色体显性遗传病，是淀粉样变性中的一种，为18号染色体上的TTR基因的突变所致。该疾病的确诊有赖于组织活检及TTR基因检测。为验证诊断，张黎明教授为患者本人、哥哥及侄子做了基因检测，结果发现三人均有TTR基因突变。更巧合的是，在基因检测后，患者想起来儿子在2018年时也做过基因检测，他将报告拿出来一看才发现，儿子也是这个基因的变异。为进一步验证诊断，张黎明教授为患者做了肠镜的活检，活检标本HE染色可见粉染团状无结构样物，刚果红染色阳性。
至此，该患者的诊断终于拨云见日：家族性转甲状腺素蛋白淀粉样变性。1. 家族性转甲状腺素蛋白淀粉样变性为一种具有遗传性的、以转甲状腺素蛋白为沉积物的淀粉样变性类疾病，以常染色体显性遗传为其特征，并具有广泛的种族分布。
2. 其临床表现包括感觉运动性周围神经病和自主神经病，中枢神经系统淀粉样变性及非神经系统病变（心肌病、肾病、玻璃体混浊）。
3. 该病为常染色体显性遗传，遗传性淀粉样变性中TTR变异最多见且为最严重的类型。
4. 支持治疗包括改善症状及营养支持。
5. 可通过肝移植和基因治疗等方式将突变TTR基因转换为正常TTR基因，或通过抑制突变TTR基因的mRNA的产生进行治疗。
曹晓沧教授
天津医科大学总医院消化内科主任医师，教授，天津医科大学硕士生导师
中华医学会消化学分会炎症性肠病学组消化内镜委员会委员
中华医学会行为医学分会青年委员会副主任委员
中华医学会消化学分会临床流行病学协作组委员
中国医学装备协会消化病学分会委员会炎症性肠病学组委员
中国医师协会肛肠医师分会炎性肠病专业委员会肛肠疑难病专业委员会委员
中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会炎症性肠病专家委员会委员
北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员
吴阶平医学基金会炎症性肠病联盟常委肠道微生态专业委员会常委
中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会委员会常委
天津市医学会消化学分会炎症性肠病学组副主任委员
本文首发：医学界消化肝病频道
