党爱民：如何处理降压药的不良反应？
高血压在我国慢性疾病中患病人数最多，也是城乡居民心脑血管疾病死亡最重要的危险因素，但当前高血压的知晓率、治疗率和控制率总体仍处于较低水平，并且临床上常用的降压药在有效降压的同时，也会对其他系统产生一定的不良影响，这也是当前临床医师关注的热点话题。
在长城心脏病学大会2020暨亚洲心脏学会大会2020会议上，中国医学科学院阜外医院党爱民教授针对常见降压药的不良反应及处理进行了详细讲解。
目前，临床常用的降压药包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、ARB、α受体阻滞剂。不同类型的降压药其不良反应及处理策略也有所不同。
β受体阻滞剂不良反应
1、心动过缓
随着β受体阻滞剂剂量的增加，心率下降，并可发生传导阻滞，甚至心搏停止。
处理：（1）如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停用或减量β受体阻滞剂。使用后若出现二度或二度以上的房室传导阻滞应停用。
（2）高血压合并心率增快，首选兼有减慢心率作用的降压药β受体阻滞剂，推荐β1选择性受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔。
2、支气管痉挛
非选择性β受体阻滞剂可阻断支气管平滑肌上的β2受体，使支气管平滑肌收缩、呼吸道阻力增加，这种作用对正常人的影响较小，但对哮喘者影响较大，可能诱发甚至加重哮喘发作，故禁用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺气肿患者。
3、中枢神经系统症状
美托洛尔因具有脂溶性，口服吸收后易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血浆浓度的70%，可表现为明显嗜睡、厌食、抑郁等精神症状。
处理：患者可改服水溶性的阿替洛尔治疗，其口服吸收后脑内浓度仅为血浆浓度的20%。
4、心功能不全
由于β受体阻滞剂负性肌力的作用，可诱发心力衰竭，故禁用于高血压并发急性左心功能不全者。
处理：换用利尿剂治疗既可降压又可缓解心力衰竭。
5、对血糖的影响
β受体阻滞剂可拮抗肝糖原的分解，有升高血糖的倾向；也可因周围血管收缩，骨骼肌灌注下降导致胰岛素敏感性降低，易患低血糖的糖尿病患者在应用β受体阻滞剂后，会掩盖常见的低血糖症状（出汗除外），且发生低血糖后不能很快恢复。故糖尿病患者或低血糖患者应慎用。
6、撤药综合征
①使用β受体阻滞剂可使β受体的数量上调，当突然停用时，出现交感神经兴奋症状，血压迅速恢复到治疗前水平，甚至比治疗前更高，称为反跳性高血压，还可出现心动过速、心绞痛基至心肌梗死等表现。少数患者在长期应用后停药可出现心肌耗氧量增加及血小板聚集现象，多在停药2~7天内发作。
②β受体阻滞剂用于嗜铬细胞瘤患者，偶可使血压异常升高。
处理：①患者不应随意停药，如发现血压反跳现象可立即复用所停药物以缓解症状，同时加用其他降压药物，待血压稳定后再逐渐停药。
②停用β受体阻滞剂应逐步撤药，整个撤药过程至少持续2周，每2~3日剂量减半，停药前最后的剂量至少给4天。若出现症状，建议更缓慢地撤药。对于高血压合并冠心病的患者，如需停药应逐浙减量，并给予适当的扩张冠状动脉治疗。
利尿剂不良反应
1、电解质紊乱：肾脏排泄增多
（1）低钾血症：钾消耗、低钾血症的程度与利尿剂的剂量直接相关，主要症状是四肢无力；高剂量利尿剂相关的低钾血症可诱发致命性心律失常，增加原发性心脏停搏的风险，特别是合并洋地黄治疗或心电不稳定的患者。即使是无症状的低钾血症，也可能导致慢性残疾和死亡，主要发生于身体较为衰弱、饮食过于清淡或进食较少的老年人群中，中青年人群较少出现。
（2）低钠血症：约30%的患者在长期服用利尿剂后会出现低血钠症状，长期服用噻嗪类药物时患者低血钠症的发病率增高5倍。主要表现为恶心、呕吐、全身不适、眩晕、嗜睡、思维混乱、多尿或少尿甚至无尿等。影响低血钠的因素还包括年龄、体重指数及肾小球滤过率等。
处理：及时补充氯化钾，监测血钾、钠等，维持水与电解质平衡，尤其是老年人等高危人群。利尿剂与ACEI或 ARB同时使用则可减少低钾血症等不良反应的发生。
2、低血压
由排尿多且未及时补充水分引起，表现为口干、乏力、晕厥等，尤其是与血管扩张剂一起用时容易发生。有些患者对利尿剂很敏感，常规剂量即可引起大量排尿。因此，用利尿剂要从小剂量开始，并注意适量饮水，适时测量血压，一般利尿剂不要与血管扩张剂同用。
利尿剂引起大量排尿时可同时发生低钾、低钠和低血压症。这是一组严重的不良反应和急症，应该提高警惕。
3、血糖升高
氢氯噻嗪治疗3周后，空腹血糖较用药前可能有所升高，故一般高血糖症及糖尿病患者最好不用利尿剂。吲达帕胺能干扰部分患者的糖代谢，出现糖耐量异常现象，对高血压伴有糖耐量异常的患者应定期复查血糖。
4、肾功能不全
（1）利尿剂会直接或间接引起肾脏血流动力学改变，导致肾血流灌注量下降，肾小球滤过率降低，严重的甚至可能导致肾小管坏死。
（2）当高血压合并中重度肾功能不全时禁用噻嗪类利尿剂，此时可用呋塞米代替。
（3）吲达帕胺禁用于对磺胺类药物过敏者，其缓释剂不良反应较少。
5、其他∶螺内酯可引起男性乳腺增生，高钾血症。
处理：应用小剂量的利尿剂可避免大多数不良反应或使不良反应程度减轻。
ACEI不良反应
1、刺激性干咳
刺激性干咳是最常见的不良反应，以卡托普利、苯那普利多见，干咳程度与剂量无关，在东亚人群中报告的发生率最高（45%），可能与体内缓激肽增多有关。咳嗽常出现在服药后3~6周，药物在体内代谢后，引起缓激肽堆积，刺激咽部和支气管黏膜。
处理：咳嫩不严重可以耐受者，应鼓励继续使用ACEI，部分患者症状会自行消失。如咳嗽持续、剧烈者需停药，停药1~3周便可消失，或可换用ARB类药。
2、高钾血症
少数患者用药后血钾轻度升高，但不会引起严重高钾血症。高血压合并肾功能不全或双侧肾动脉狭窄的患者，则可引起重度高钾血症而发生严重后果。
处理：应定期监测血钾水平，给予低钾饮食或利尿剂，如果血钾≥5.5 mmol/L，应停用ACEI类药物。除低钾血症外，ACEI不可与氯化钾和保钾利尿剂螺内酯同时应用。
3、血管性水肿
①ACEI相关血管性水肿比较罕见，估计发生率为0.1％~0.7%，与卡托普利和依那普利相比，赖诺普利具有更高的血管性水肿风险。
②服用ACEI，血液内缓激肽（既是扩血管物质，又是炎症介质）浓度升高，诱导血管性水肿的发生。血管性水肿一般在服用ACEl的30天内发生，也有小部分在长期应用ACEI后才发生。-般水肿多累及口唇、舌、喉及脸面部，很少累及内脏。喉部水肿可影响呼吸功能，重者窒息。
处理：立即停用ACEI，应用抗组胺或类固醇药物，稳定呼吸和循环系统（ACEI相关性血管性水肿的始动因素不是组织胺，所以应用抗组胺药物或类固醇药物效果很可能不理想，但仍必须使用）。也可给患者输入含有可降低缓激肽的血管紧张素转换酶的新鲜冰冻血浆。
4、肾功能减退
部分患者肾脏灌注减少，伴肾动脉狭窄或合用非甾体类抗炎制剂者更易发生。
血肌酐>286.7 μmol/L的慢性肾衰愚者，不宜应用这类药物。血肌酐<286.7 μmol/L的患者，应从小剂量开始使用，服药后1周应检查肾功能，并注意避免同时服用大剂量利尿剂，当患者出现呕吐或腹泻时应暂时停药。
肾功能不全患者在用药后血肌酐升高超过基础状态的50%，或绝对值超过2.5 mg/L时应考虑停药。
5、妊娠期间服用ACEI对胎儿的影响
妊娠前三个月用药会导致胚胎心脏及中枢神经系统异常，妊娠三个月后服用ACEI会干扰胎儿肾脏发育。
处理：育龄女性用ACEl治疗时，应尽量采取避孕措施，计划妊娠的女性，应尽早停用ACEI或判断应用的益处大于风险时才用。
ARB不良反应
①常见的药物不良反应包括晕眩、头痛，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾水平变化。罕见的不良反应有首剂直立性低血压、皮疹、腹泻、消化不良、肝功能异常、肌痉挛、肌痛、背痛、失眠、血红蛋白降低、肾功能损伤、咽炎和鼻塞等。
②干咳，不良反应与ACEI类似，此药与ACEI合用发生高钾血症等不良反应风险增加，在降压治疗中一般不宜与ACEI合并使用。
③双侧肾动脉狭窄、妊娠女性、高钾血症者禁用。
钙通道阻滞剂不良反应
①脸红、头痛、头昏：由头部血管扩张引起，继续服药1~2周后可减轻或消失。
②短效钙通道阻滞剂易引起反射性交感活性增强，使心率上升、心肌氧耗量增加，出现心悸等症状。
处理：应尽量使用长效制剂，以使降压平稳、持久有效，同时不良反应小，患者耐受性好，依从性高。
③踝部水肿：少数敏感人群在服药较长时间后由于动脉扩张出现踝部水肿，一般较轻微，但也部分患者较明显，且不易自行消退。
处理：当水肿严重且长时间不能缓解时，可以换用其他降压药；如仍需使用，可加小剂量利尿剂，并且尽量抬高腿部，水肿会减轻或消退。左旋氨氯地平相比氨氯地平发生踝部水肿不良反应的概率降低。
④牙龈增生∶大多发生在用药后1~2年内，停药1~2个月可自行消退。硝苯地平的牙龈增生发生率最高，联用其他可引起牙龈增生的药物（如环孢素）时需注意。
⑤非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，二度至三度房室阻滞；心力衰竭患者禁忌使用。
⑥停药也可发生反跳性血压升高、兴奋、焦虑等停药反应，但发生率很低。
α受体阻滞剂不良反应
①α受体阻滞剂不作为高血压治疗的首选药，适用于高血压伴前列腺增生者，也用于难治性高血压的治疗。
②主要不良反应为体位性低血压。
处理：开始给药应在入睡前，以预防体位性低血压发生，使用中注意测量左、立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者、心力衰竭者慎用。
转自：心在线