Peeling现象 不全三分支阻滞 房早 短阵房速 高度avb 短阵结性逸搏节律 短阵室性逸搏节律 二度二sab心电2例

例一:Peeling现象 不全三分支阻滞 房早 短阵房速 高度avb 短阵结性逸搏节律 短阵室性逸搏节律心电一例20200801

本图看点甚多：

1.基本心律系窦性；

2.频发房早、短阵房速隐匿性传导致高度avb；

3.偶发室早、短阵室性逸搏节律并高度avb；

4.peeling现象出现于部分房p下传、窦性夺获、存在于高度avb；

5.v123呈现QS型，提示前间壁心肌缺血损伤或和急性心梗嫌疑，必要心肌酶；

6.本图中部分pr间期疑似超200ms+lah+crbbb警惕不全三分支阻滞可能，本图存在双分支阻滞；

7.报危急

心电诊断：略

附:peeling现象部分信息  peeling现象KO维登斯基现象

20190808兴趣是最好的老师

认识peeling现象--回剥现象、不应期前移（或退缩）

在高度房室传导阻滞时，于房室交接性或室性心搏后，随后的窦性激动下传。这种矛盾传导现象多数文献认为这就是韦登斯基促进作用和效应的心电图表现。近年来越来越多的动物试验及临床电生理研究显示，心室起搏刺激之所以房室传导意外改善，是由于房室结不应期前移或缩短，即Peeling现象

“回剥现象”的英文为“Peeling back refractoriness” or "peeling back" of the refractory period,另有翻译为“ 不应期退缩 ”的，还有称其为“Peeling现象”的，指：异位心搏(早搏或逸搏)提前激动了房室交接区，使其不应期也提早开始。由于复极相应提早，所以不应期提早结束，使整个不应期前移，故原应被阻滞的室上性激动能够下传。

总结，它们都是伪超常传导，伪超常传导的其他机制还包括裂隙现像、舒张期4相除极、房室结双径路、前周期的改变使不应期缩短等。

下面文字来源365 王立群老师20190806

　 1968年，Moe等在Circulation撰文提出临床心电伪超常传导现象的主要机制包括Peeling现象、裂隙现象、纵向传导分离及迷走张力变化等。该文中首次出现“peeling back refractoriness（即不应期退缩）”，此后被反复引用，其概念和含义也逐渐得到充实和扩展。 

[定义] Peeling现象的基本含义是指适时的房性早搏（逸搏或期外刺激）可以促进室房传导或者室性早搏（逸搏或期外刺激）促进房室传导的现象。此定义为我国心电学界广泛接受，也称回剥现象、不应期前移（或退缩）。1997年Douglas Lee等将“peeling back refractoriness”引申为缩短连续期外刺激的配对间期可以使心肌的有效不应期退缩（见J Am Coll Cardiol，1997，29:100-5），其实质为心率对不应期的影响（即心肌不应期的频率自适应性），本文不予详细介绍。 [心电图表现] 高度或三度房室阻滞时，在P波之前或之后的适当时机（RP约为0.34～0.46s或PR约为 0.2～0.6s--不准确 有待后续心电图谱进行验证20190806）出现的室性(或交界性)异位搏动，可使房室传导系统得以改善，心房激动经房室结下传而形成QRS波群。适时搏动可以是早搏、逸搏或者期外电刺激。同样，适时的单个室性（或交界性）早搏也可终止2:1房室阻滞。室速时，偶可见到室性逸搏搏动引起室房逆传，也属于Peeling现象。此外，在心室或房室交界区发放一次期前阈刺激，能够促进被阻滞的房性早搏下传或使房性早搏的A-H间期缩短。 

[形成机制] 目前认为室性（或）异位搏动隐匿性逆传进入房室交界区，使之提前激动，其不应期也相应提早开始，复极提早，所以原阻滞区域的不应期提早结束，使整个不应期前移，因而本应被阻滞的室上性激动能够下传

 [临床意义] 目前认为高度或三度房室阻滞时，特别是长间歇后的第一个qrs波群多数存在窦性p波下传的情况（20200208修改），而室性逸搏后出现意外的房室传导改善是由于韦登斯基易化作用的观点在国内较为普遍。也有学者持不同意见，认为韦登斯基易化作用指强刺激后能促进对侧心腔激动的传导，是在试验条件下发生的而并非自然现象，而研究证实阈刺激即可引发Peeling现象，更接近于临床实际情况。 测定房室结、旁路的正传或逆传不应期时，利用Peeling现象在常规程序刺激的基础上加发同步的对侧心腔刺激，可以缩短不应期。此外，Peeling现象可解释部分三度AVB 患者按置人工心脏起搏器术后间断出现房室传导功能改善的现象。

可见于：房颤--心电现象章节、高度/三度avb、起搏器vvi出现窦性夺获、房性回波

 图注：患者为三度房室阻滞，VVI起搏。窦性P波规律出现，第3、6个QRS波群提前出现，时限＞0.12秒，为窦性激动夺获心室（窦性夺获=心室夺获=室性夺获 20190806--此时的起搏点位于室等同于室性逸搏/室速--而在针对室速/室性逸搏时出现的夺获却是20190806），可能与Peeling现象有关。

附  关于魏登斯基现象与peeling现象  山东省聊城市人民医院  吕金兰 2007

   在高度房室传导阻滯时,于房室交接性或室性心搏后,随后的窦性激动下传。这种矛盾传导现象多数文献认为这就是韦登斯基促进作用和效应的心电图表现。近年来越来越多的动物试验及临床电生理研究显示,心室起搏刺激之所以房室传导意外改善,是由于房室结不应期前移或缩短,即Peeling机制。

1韦登斯基现象

   该现象由韦登斯基易化作用及韦登斯基效应两部分构成,是一切能传递冲动的组织所共有的特性。

1.1 韦登斯基易化作用 一个被阻滞于阻滞区面未通过阻滞区的较强激动,可降低阻滞区近端部位的应激阈,因而使来自阻滞区另一端的原来不能下传的激动能够通过阻滞区下传心室,这种现象称为易化作用。

1.2 韦登斯基效应 阻滞区受强刺激作用后,应激阈值降低,使紧接刺激后的来自刺激同侧的原来不能下传的阈下冲动能够通过阻滞区,即韦登斯基易化作用后的第一个能够下传的窦性冲动本身就可作为引起效应的刺激,使接踵而至的若干个窦性冲动接连通过阻滞区而下传心室。换言之韦登斯基效应可维持由韦登斯基易化作用所改善的房室传导功能。

1.3 心电图表现在高度房室传导阻滞时,房室交接区产生传导阻滞的区域,-般窦性激动只能作为阈下刺激受阻于房室交接区近端,而不能下传至心室。如果发生室性逸搏或交接性逸搏处在远端的强刺激隐匿性逆向传导,窦怀激动意外地传导到心室。这种易化作用只发生在R-P间期的-定范围内,较短或较长的R-P间期到达的窦性激动均不能下传。在发生韦登斯基易化作用引起心室夺获后,连续多个窦性激动能意外下传,心脏传导得到较长时间的改善。

   韦登斯基现象仅见于有传导阻滯的器质性心脏病。多发生于房室交接区,也可见于窦房交接区、旁道、束支及分支内。韦登斯基现象是心脏的传导性和自律性受到抑制时的代偿机制之一,有效的预防了心脏停搏。

2 Peeling现象 也称不应期退縮现象。1968年Moe等首次用以解释房性早搏促进室房传导或室性早搏促进房室传导的机制。Moe等认为三度房室传导阻滞时,室性异位搏动(逸搏成早搏)贯前激动了房室交接区,使其不应期也提前开始,由于复极相应提前,所以不应期也提前结束，使整个不应期前移,故原应被阻滞的室上性激动能够下传,此乃Peeling现象,也称不应期退缩现象。以后Peeling现象进一步得到充实、扩大,包括室性异位激动在房室结与室上性激动相碰撞而产生的总和作用,使房窒结不应期缩短,故此后的室上性激动能顺利地下传心室。持Peeling观点者进行的一系列基础和临床电生理研究与韦登斯基等研究的根本区别在于,都没有使用>2倍阈值的强刺激,而是使用一般的起搏刺激,是模拟临床现象,而非超临床现象,刺激程序设计也更合理,更具说服力。在动物实验的基础上,Shenasa等发现在人心内程序S1S2刺激时,在最后一个右心房S1刺激的同时,给予一个右心室刺激,无论患者有无一度房室传导阻滞,房室结的有效不应期和S2~H2间期皆比不附加右心室刺激时短。如果删去心房内最后一个S1刺激,改为一次右心室S1同刺激,-部分患者虽未见夺获心房,但其S2~H2反而比同时给予心房,心室S1刺激时长。上述现象的机制可能是总和作用,也可能是房室结同时受到来自心房、心室的激动,缩短了房室结除极所需的总时间,因比缩短了恢复时间,使不应期缩短。随之Lehmann等作了更严格的临床电生理研究。他选择13例房室传导阻滞时间稳定,无房室传导、无结内外双径路的患者,作类似上述程序心脏调搏,也发现了上述现象。这组患者因皆有室房传导阻滞，故多数人右心室刺激的逆行隐匿传导较浅,不能达到房室结与右心房刺激相碰撞而产生总和作用。加作右心室刺激,之所以使房室结不应期缩短,是因为房窒结的远端除极提早,故不应期结束也早。

   至今仍未见有支持韦登斯基促进作用的直接证据的报道,即刺激阻滞区远端能使阻滞区阈值降低。而证实人类心脏中有韦登斯基效应的唯一研究是采用7倍及15倍阈值的强刺激,这样强的刺激在临床上绝不可能自然出现,即心脏异位搏动决不可能达到如此大的电流强度,也没有任何一种起搏器采用这样的强刺激进行起搏。由此说明韦登斯基现象是一种实验现象,而不是临床现象。Peeling现象可解释部分三度患者按置人工心脏起搏器术后间断出现房室传导功能改善的现象。有报道Peeling现象也可出现于房室旁道，(收稿日期:2007-01-05 )

 20200801于玉中卫 心电图科 李士超编整

例二:二度二sab心电一例20200801

本图看点如下：

1.基本心律系窦性；

2.本图可见窦性p波漏搏现象，且呈现倍数关系，pr间期固定，故考虑为二度二sab；

3.irbbb图形；

4.正向U波成分；

5.左房异常？建议心超明确；

6.t波改变.

心电诊断：略.

生活格言:

      现实生活你会发现一颗好心永远比不上一张会说的破嘴！20200801