激素类建议性报告之路--解读检验数字，寻找背后疾病的真相（21） / 开普饭

今日周未，激素类建议性报告12例，供大家参考！ 祝大家周末愉快！

CASE 1 肺部结节的可能原因是什么？

患者，女性，３９岁

☆主诉：发现肺部结节6年

☆病史：2014年发现肺部结节，甲状腺MTC伴颈LN转移术后。

分析：本案例中，hCT（降钙素）明显升高，hCT是诊断甲状腺髓样癌（MTC)的标志物，由甲状腺滤泡旁C细胞合成，该患者为MTC及颈部淋巴结转移手术后，患者肺部有结节，存在MTC转移的可能，当然肺部的肿瘤也会表现为神经内分泌瘤，也会异位分泌hCT。从个人的经验来看，异位分泌的可能性小，通常异位分泌hCT的结果应该小于１００。更大的可能性为异位转移。

CASE 2 甲状腺恶性肿瘤全切术后6天，PTH降低说明了什么？

患者，男性，５５岁

甲状腺恶性肿瘤全切术后6天PTH检查结果如下：

分析：患者为甲状腺恶性肿瘤，行甲状腺全切，术后甲状旁腺行原位（A１型）和异位移植（A2型），术后通过PTH和血Cａ水平评估移植物存活情况，该患者术后６天PTH和血Ｃａ仍低，表明可能部份移植物存活困难。

CASE　３　如此低血糖，原因是什么？

患者，男性，３１岁

主诉：多食、体重减轻3＋年，夜间血糖低1月，昏迷1次

现病史：入院3＋年前，患者无明显诱因出现多食、易饥、体重减轻约10kg，伴多汗、怕热、心悸、手抖、夜间易醒，于当地医院就诊诊断为“甲状腺功能亢进症”，予以口服丙基硫氧嘧啶治疗，具体剂量不详，后症状缓解，1月后自行停药。停药后仍偶有上述症状发作，未予重视，未行治疗。入院2月前上述症状加重，于浙江省****医疗中心就诊，诊断为“甲状腺功能亢进症”，予以“甲巯咪唑10mg 口服 1天2次”治疗1周后出现全身皮疹，呈大小不等红色风团样，全身皮温高、瘙痒，遂停药。入院1月前（停药20＋天后）家属晨起发现其呼之不应、意识不清，不伴双眼向上凝视、四肢抽搐、大汗，无口吐白沫、大小便失禁，就诊于浙江****医院急诊，测随机血糖1.2mmol/L，予以葡萄糖注射液静滴等对症处理后，恢复意识。建议上级医院就诊，患者来到华西。外院检查胰岛素自身抗体IAA阴性；胰腺MRI未见明显异常。

今日早上７:４５采血检查如下：

分析：这是一例复杂的低血糖症患者，该患者出现严重低血糖症，就病史分析有三种可能性：一是甲亢治疗后引发低血糖；二是自身免疫源性低血糖；三是胰岛素瘤。更大的可能性是后二种，因为胰岛素水平明显升高。难点在于目前的IAA（胰岛素抗体）为阴性结果，而胰腺MRI检查未见明显异常。和患者主管医生张教授联系，对于IAA阴性结果，可能存在过高的INS和IAA结合，使IAA结果测不出来表现为阴性，如同TG-AB过高患者其TG也会表现为低浓度结果，这种可能性需要排除，包括其它异嗜性抗体存在也会干扰测定，这方面协和医院有丰富经验，当然，如果有质谱的方法对物质进行定量可直接排除内源性物质对免疫学方法测定的干扰。此处也表明检验的技术进步也很重要。如果是胰岛素瘤，目前的影像又不支持，在曾经的病例中，也有患者实验室检查怀疑为胰岛素瘤而影像不支持，而最终术后病理证实为胰岛素瘤的案例。对于胰岛素瘤的患者，可通过OGTT试验进一步明确，其OGTT结果有其特殊性，而该患者基础INS过高，无法观察其动态变化，和张教授进一步沟通，建议在行OGTT时，同步测定C肽结果，可通过C肽的动态变化进行分析。具体可参阅前期文章关于低血糖症的实验室诊断，我们也有相关的研究成果。

CASE４　９岁患者的甲功结果，该去哪儿就诊？

分析：该患者为男孩，９岁，其挂的便民门诊，无任何信息，也无更多相关检查，从结果看是一个典型的GRAVES病，虽然没有血常规检查结果，也基本可排除亚甲炎和化脓性甲状腺炎可能，在和患者妈妈沟通中，其焦急表示不知道该去哪儿就诊？是去儿童类医院就诊还是综合性医院？随后和华西二院江主任联系，随后明确该类疾病不在儿童类医院，还是要去综合性医院内分泌科就诊。多数医院１４岁以下的患者要求去儿童类医院，但有些疾病还是要去综合性医院相关科室就诊，看来很多的宣传还要加强。

CASE　５　心悸患者的甲功结果，下一步怎么办？

患者，女性，２５岁

因心悸就诊。

分析：该患者同一日二次甲功检查综合分析，均表现为甲状腺毒症，TG-AB和TPO-AB结果为阴性，基本排除桥甲炎早期引起的甲状腺毒症。为什么甲功结果有二个报告，其实第一张为便民门诊开出，第二张由专科门诊开出。首先对于初诊的患者，不建议只查简单的甲功三项，甲状腺毒症的结果不能明确其毒症的原因，第二个医生开具的检查增加了TG-AB和TPO－AB，最好还能增加TRAB检查，同时和该患者电话联系，显示关机，无法联系，从目前的检查结果不能排除亚甲炎和化脓性甲状腺炎可能，可通过血常规和血沉检查（该患者未做），同时患者甲状腺有无压痛表现也很重要。目前的检查仅说明心悸可能是甲状腺毒症引起，但甲状腺毒症的原因未明，需要进一步的检查，只有明确了诊断，才能对症治疗。本案例中，加做TRAB可明确是否为GRAVES病，了解患者临床表现和血常规检查也能进一步明确诊断。

CASE６　淋巴结穿刺液查TG，其背后的真相是什么？

患者　男性，３１岁

☆主诉：发现甲状腺结节1+月。

2021-01-11 甲状腺及颈部淋巴结彩超颈部淋巴结:左侧颈部大血管旁查见大小约13x7mm的淋巴结，皮髓质分界不清，内可见点状强回声，内可见小片状无回声区，内血流信号不丰富。余颈部未见异常长大淋巴结。甲状腺:甲状腺右侧叶前后径约16mm，上下径约52mm，左右径约16mm；左侧叶前后径约15mm，上下径约56mm，左右径约19mm；峡部厚约3mm。甲状腺实质回声均匀，左侧叶上份查见大小约7x7x6mm的弱回声结节，边界不清楚，形态不规则，内可见点状强回声，内未见明显血流信号。右侧叶上份查见大小约4mm的无回声结节，内可见点状强回声伴彗尾，边界清楚，形态规则，内未见血流信号。腺体内未见异常血流信号。甲状腺左侧叶结节：Ca？

颈部大血管旁淋巴结穿刺液结果如下：

患者甲功检查结果如下：

分析：患者甲状腺有结节，同时颈部大血管旁淋巴结有长大，从以上结果分析：颈部大血管旁淋巴结穿出如此高的TG，结果只表明甲状腺肿瘤发生了淋巴结转移，同时也证实甲状腺的结节也只有一个可能－－肿瘤。其甲功正常是多数甲状腺肿瘤患者的共同表现。该案例最有意义之处：如果甲状腺有结节，同时周围有淋巴结长大，直接穿淋巴结可一举二得。

CASE　７　是低T3综合征吗？

患者，男性，１５岁。

诊断：脓毒性休克

分析：患者病史为脓毒性休克，甲功检查表现为仅T3降低，有低T3综合征可能，如果要证实，进一步可检查ｒＴ３，如果是低T3综合征，其ｒＴ３结果会表现为升高。

CASE　８　糖尿病患者甲减的原因是什么？

患者　女性，５６岁

☆主诉：面部浮肿1+月。

☆病史：1+月前无明显诱因出现面部浮肿，既往有“子宫内膜癌手术“2+年，已行放化疗，定期复查，有高血压病史2年，未用药，未测血压，近1月使用降压药物（不详），自测血压140/70mmHg，有糖尿病20+年，现用门冬胰岛素30R：早20U 、晚20U ih qd，自测空腹血糖9.9mmol/L，餐后血糖15-16mmol/L。