肿瘤患者衰弱症
作者简介
李苏宜 MD
肿瘤营养与代谢治疗科
中国科技大学附属第一医院
衰弱就是生机不旺盛和软弱无力，指机体脆弱性或易损性增加，维持自体稳态能力降低的一种临床状态，肿瘤患者的衰弱起因与疾病进展、病程长短、痛苦程度、心理性格特征等多种因素相关，都有身体储备能力全方面下降的共同特点：神经和肌肉、新陈代谢及免疫功能等，进而导致患者疾病快速或进行性进展、在外界刺激下发生残疾、死亡等不良事件的风险增加，是肿瘤患者最大临床问题之一，严重影响其机体功能状态、生活质量。肿瘤患者发生衰弱后其应对应激状态的脆弱性增加，致发生失能、功能下降、跌倒、死亡的危险增加。而对于80岁及以上老年肿瘤患者衰弱发生的概率就更大，发生后其程度也会更严重。衰弱影响肿瘤患者机体脏器功能状态和生活质量，增加抗肿瘤治疗不良反应发生、跌倒骨折、合并疾病、心理障碍等临床不良结局的危险，影响抗肿瘤治疗的依从性和可行性。
肿瘤患者出现衰弱应包括以下5个特征：动作减慢；不明原因的体重下降；肌肉力量(手握力)减弱；身体疲劳；身体活动减少。其中，握力和步速分别由握力计和步行测试进行客观测量，其余三项均为患者的主观报告。如果一位患者有其中3个表现，可被诊断为衰弱。相比没有症状的人，具有l到2种特征的肿瘤患者发生衰弱症的风险增加，被称为“衰弱前状态”。肿瘤患者若出现以上5种信号中的任何一种，都应当尽早干预，预防不良事件的发生。
肿瘤患者体质衰弱表现为生命活动力和行动能力差，防卫感染和肿瘤疾病进展的能力低下。由于荷瘤患者机体实际上在一定时期内都处于中低度的应激状态，而且肿瘤组织还会释放大量的炎性因子等分解组织的物质，再加之肿瘤疾病和抗肿瘤治疗不良反应产生的不良体征症状，阻碍患者机体的热量营养素摄入、吸收和利用，导致机体热量营养素长期补足不够、消耗营养的物质超量。超量消耗热量营养素等物质，发生贫血、失血、失水(大汗)、伴发甲状腺功能低下、糖尿病、骨骼肌减少等代谢性疾病。
肿瘤患者的神经衰弱是一种功能性疾病，与神经系统器质性疾患不同。由于其长期存在的生存受到威胁导致的精神紧张，以及肿瘤疾病痛苦因素，患者大都会发生脑功能活动过度紧张，而产生精神活动能力的减弱，具体表现为抑郁、焦虑和失眠，甚至谵妄。尤其是对于性格特征敏感、多疑、胆怯、主观、自制力差的患者更甚。性格特征不显者则须较强烈或较持久的精神刺激之后才发病。躯体上的肿瘤疾病因削弱躯体功能和造成了各种不良的症状体征，均能助长肿瘤患者神经衰弱的发生，发病机理尚未阐明。有人认为，在性格特征或躯体因素基础上，精神因素使可枢神经系统功能长期过度紧张，导致内抑制功能活动削弱和兴奋相对亢进，从而出现即易兴奋，也易疲劳状态，也削弱了对皮质下植物神经中枢的控制与调节作用，而出现各种植物神经功能紊乱的症状。
肠道微生物（gut microbiota）是生活在人类肠道内与人类共生的复杂多样的微生物群，与人类的生理、代谢、疾病、衰老密切相关。肠道微生物群与人类的慢性炎症、免疫功能、多种慢性疾病、肿瘤、痴呆等有关。肠道微生物群与衰弱关系十分密切。肠道微生物除受地域、饮食结构、基因等因素影响外，多重用药、多种疾病共存亦是影响肠道微生物组成的重要因素。肿瘤患者因活动能力、进食能力下降，其饮食结构发生巨大变化。由于疲乏、体力活动减少、行走速度下降，肠道蠕动功能下降，自理能力下降，长期住院或日间病房等发生了巨大变化的居住环境，这些改变均影响肿瘤患者的肠道微生物的组成。理论推测，微生物群的组成与衰弱程度、不良症状体征、营养状况、炎症标志物、抗菌素运用、腹部放疗和抗肿瘤药物治疗等显著相关，导致肿瘤患者的微生物群多样性及其丰度明显低于健康人。更有研究发现，肠道微生物多样性低是死亡的重要预测因素。提示维持肠道微生物群的多样性，有可能是减少衰弱发生、延缓衰老的有效手段。
肿瘤患者的营养状况、肌肉含量、认知能力及精神状态均是构成衰弱的“组件成分”。肠道微生物群与肿瘤患者叶酸、维生素D、维生素B12缺乏，低蛋白型营养不良、肌肉含量、认知能力的关系已得到了业内的认可，衰弱可能是肠道微生物群影响人类认知功能的桥梁。益生元（prebiotics）是目前应用最多的肠道微生物调节剂，在肿瘤疾病的治疗中取得了良好的效果。在衰老的过程中，肠道微生物多样性下降，有益菌群丰度减少，而健康长寿的百岁老人反而可保持肠道微生物的多样性和相对高丰度的有益菌群，表明肠道微生物的改变与衰弱密切相关。衰弱与肠道微生物相互影响，通过改善衰弱的程度，比如锻炼、营养支持等，有望改变肠道微生物组成，增加肠道生物群组成的多样性和抑制机会性病原体的生长。通过菌群移植和（或）有益菌或益生元的补充，有望改善肿瘤患者衰弱的状态。
附：肿瘤营养与代谢治疗科
突破临床学科划分壁垒，2013 年元月中国科学技术大学附属第一医院，在西区正式组建国内首支肿瘤营养代谢内科的整建制团队 --- 肿瘤营养与代谢治疗科，具有肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位，包括肿瘤内科医师11人、临床营养医师1人、临床营养师3人，公共营养师（兼）4人，临床药师和技师各1人，及肿瘤科护师（士）23人。 病区开放床位55张，和日间病房。设肿瘤营养代谢门诊、癌性肠梗阻门诊，配备专业设备（人体成分分析仪、能量代谢检测车）和肠内营养配置室、肠功能检测实验室。专业应用临床肿瘤学和临床营养学技术手段，实施肿瘤学和临床营养学诊断，合理实施抗肿瘤治疗和营养疗法，治疗原发疾病暨相关并发症，纠正患者能量-营养素代谢紊乱，改善生活质量、延长生存期。
癌性肠梗阻专病门诊肿瘤原发或转移病灶造成的肠道梗阻，多伴一般情况差、营养状态差、肠道多部位梗阻、腹腔外肿瘤并存等复杂情况发生，应采取“内科为主联合局部治疗的模式”进行治疗。专病门诊： 周二、三上午和周三下午，第29诊室。
肿瘤营养化疗门诊：营养治疗保驾下实施抗肿瘤药物治疗。肿瘤临床营养医师周二上午值诊；肿瘤内科医师和临床营养师联合值诊：周一、周三至六上午。第29诊室。
“营养代谢”日间化疗病房 为了保障更多肿瘤患者的需求，我科在本病区推行'日间化疗病房'制度。患者可以白天在医院病房接受化疗，晚上回到家中休息。在方便的同时还可以按照住院医保标准报销。
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