专题笔谈｜腹壁疝修补术后疼痛预防及处理
杨福全教授
【引用本文】杨福全. 腹壁疝修补术后疼痛预防及处理[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(7):778-780.
腹壁疝修补术后疼痛
预防及处理
杨福全
中国实用外科杂志,2020,40(7):778-780
疝修补术后疼痛是严重影响手术效果和病人生活质量的并发症。影响疼痛的因素有疝修补术中神经损伤、补片周围组织增生对神经的卡压、补片固定方法以及病人的体质差异等。预防疝修补术后发生疼痛须注意手术规范化操作，熟悉腹股沟区及腹壁神经解剖，合理选择补片，减少纤维结缔组织过度增生，并适当固定补片。疼痛发生后应及时进行干预，包括给予止痛药物、局部神经封闭、脊神经阻滞等非手术治疗方法。对于非手术治疗无效的顽固性疼痛，经过慎重评估后可再手术取出补片，并切除补片周围受损伤的神经，以缓解疼痛。
基金项目：国家科技支撑计划课题（No.2015BAlI3B09）
作者单位：中国医科大学附属盛结直肠、疝、微创外科，辽宁沈阳 110004
E-mail：yangfq@sj-hospital.org
1 疝修补术后疼痛的病理生理学机制
腹壁疝修补术后的组织损伤、炎性反应、神经损伤等外周刺激均可引起机体的疼痛感觉，当这种刺激逐渐减弱或消失，疼痛感也随之消失。如果脊髓传入刺激源持续存在，这种疼痛则可演变为慢性疼痛。在临床上表现为自发性疼痛、痛觉过敏、感觉功能障碍等。神经损伤、神经缺血、连续异常刺激传入神经纤维均可能导致交感神经纤维与受损伤神经传入纤维之间在脊神经节内形成异常兴奋耦合或者神经双向轴突运输受阻导致神经元胞体生化活动失控，传入性神经元电生理活动的中枢性改变通过突触向脊髓或大脑的下一级神经元或更高级神经元传播导致神经性病理性疼痛［1］。在临床上表现为持续性顽固性剧烈疼痛，在取出补片后，由于传入神经存在异常兴奋，疼痛可能并不缓解。总之，神经性疼痛的病理生理学机制十分复杂，神经损伤引起的疼痛也并不局限于损伤部位。
2 腹股沟疝修补术后疼痛
腹股沟疝修补术后早期出现的疼痛主要与组织损伤有关，多数在1周左右逐渐缓解。术后慢性疼痛一般是指持续时间>3个月的疼痛。文献报道，腹股沟疝术后慢性疼痛的发生率为3%~6%［3］。慢性疼痛发生后，病人的痛苦感受超过疝病本身给病人带来的痛苦，严重影响病人的生活质量。 2.1 腹股沟疝修补术后疼痛发生的原因及特点
2.1.1 神经损伤 神经损伤是腹股沟疝修补术后疼痛最主要的原因，炎症、缺血引起的疼痛也是通过对神经造成的损伤而导致。在开放腹股沟疝无张力修补术中以下情况易造成神经损伤：（1）打开腹外斜肌腱膜游离精索时损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经。（2）在剥离疝囊时损伤髂腹股沟神经、生殖股神经的生殖支。（3）缝合固定补片时将髂腹下神经缝扎。（4）补片卡压等原因损伤腹股沟区神经。损伤的形式有术中钳夹、电刀烧灼、缝扎、切断、缺血等。神经损伤后，早期出现腹股沟区剧烈的疼痛，烧灼样疼痛，活动后明显加重，疼痛不局限于切口附近，而是累及一侧的腹股沟区。如果是因神经损伤后形成神经瘤而引起疼痛，由于神经瘤的形成需要一段时间，故一般在术后4~6周出现。
2.1.2 植入补片 修补材料对腹股沟疝术后慢性疼痛存在不同程度的影响，在腹股沟区植入补片后，补片会刺激周围纤维结缔组织增生，成纤维细胞、巨噬细胞长入，纤维蛋白沉积在补片周围。在这个过程中，补片附近的神经也会被裹挟至以补片为中心的纤维结缔组织中，引起神经的卡压、缺血、变性，进而造成术后慢性疼痛［4］。通常，轻量或重量型补片引起的炎性反应程度并不相同，重量型补片引起的周围组织增生更明显，甚至形成补片纤维结缔板。不同体质的病人对补片的增生反应程度也存在一定的差异。不同于合成补片，生物补片植入机体后是提供一个组织修复的支架，刺激周围的毛细血管、成纤维细胞、巨噬细胞等长入，生物补片随着时间缓慢降解。生物补片刺激周围组织长入的程度取决于补片的结构、生物信号刺激的强度、病人机体组织再生的能力等［5］。理论上，生物补片在组织修复过程中对神经组织的刺激较小，其引起的术后慢性疼痛可能与补片的缝合固定有较大的关系。
2.1.3 腹腔镜与开放疝修补手术差异 腹腔镜疝修补术一般不需要缝合固定补片，修补层次在腹膜前间隙，在该层次内不容易损伤腹股沟区的神经，病人术后早期可能出现的疼痛不适感觉主要是由于腹膜前间隙中的渗血渗液引起，随着时间的延长，这种不适感觉会逐渐消失，很少引起严重的慢性疼痛。文献报道，腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率低于开放的腹股沟疝无张力修补术［6］。
2.2 腹股沟疝修补术后疼痛的预防
2.2.1 规范手术操作 切开腹外斜肌腱膜时先切开一小口，钝性分离后再剪开，避免损伤神经。在游离精索时须清晰显露腹股沟韧带、联合腱，辨认腹横筋膜后采取钝锐性结合方式游离精索。剥离疝囊须紧贴疝囊进行游离，对于巨大的降入阴囊的疝囊可将其横断，减少对精索血管的损伤，避免引起缺血性炎性反应而导致疼痛。用可吸收线缝合切开的提睾肌，避免输精管、血管、神经裸露或与补片接触。
2.2.2 腹股沟区神经的处理 手术中避免烧灼、缝扎腹股沟区的神经。如果神经在补片卡压的范围内可将神经切除，并将断端埋入腹内斜肌。对于术野内可见的神经，须识别并保护，避免烧灼、缝扎［7］。笔者认为，并无必要常规游离保护神经，因为在游离神经的过程中也可能造成神经缺血损伤。文献报道中常规游离保护神经并未降低腹股沟疝无张力修补术后慢性疼痛的发生率［8］。
2.3 腹股沟疝修补术后疼痛的处理 腹股沟疝修补术后慢性疼痛是腹股沟疝无张力修补术后最难处理、效果也最不确定的并发症，目前对疼痛治疗也缺乏循证医学证据。腹股沟疝术后慢性疼痛的治疗应遵循全面评估、多学科协作、综合处理的原则。（1）全面了解包括病人的职业、受教育程度、依从性、社会家庭因素、心理状况、疼痛评分等情况。对术中疝囊周围的粘连程度、术中对精索血管神经的干扰情况、应用的补片和缝合固定的缝线材质等因素也须考虑在内。（2）外科医师应与麻醉科、疼痛科、心理科等密切合作。对于有心理焦虑抑郁的病人，应及时请心理科进行评估干预，做好心理疏导。经疼痛科评估后，早期给予镇痛药物干预。（3）对于敏感病人术后出现的切口创伤性疼痛须及时给予镇痛药物，不必等到怀疑神经性慢性疼痛时再进行干预。慢性疼痛发生后，可采取以下措施：（1）给予口服非甾体药物、局部痛点封闭以及物理治疗等，镇痛并降低局部炎性反应。（2）对于上述治疗效果不明显者，可请疼痛科或介入科进行脊神经封闭治疗，降低外周神经的敏感性和减少对脊神经节的信号传导。（3）手术切除补片和病损神经，由于腹股沟神经支配区域存在重叠分布，无法明确疼痛相关确切神经，在操作过程中须尽量去除补片和周围瘢痕组织使疼痛获得缓解［9-10］。
3 其他腹壁疝修补术后疼痛
临床实践中，对于切口疝等腹外疝修补术后疼痛的认识和重视程度远低于腹股沟疝，外科医师更在意术后复发、补片的使用以及切口感染并发症。随着切口疝等腹壁疝修补手术的增多，以及病人对术后生活质量要求的提高，术后疼痛问题也逐渐受到关注。文献报道，切口疝修补术后慢性疼痛的发生率为9.5%~39.0%［11］。 3.1 腹壁疝修补术后疼痛的原因
3.1.1 腹壁张力 不同于无张力腹股沟疝修补，腹壁疝修补是一种有张力的修补，由于腹腔压力持续存在，关闭缝合腹壁缺损后这种张力也一直存在，是术后早期引起病人疼痛的主要原因之一。随着补片与缺损周围筋膜组织逐渐愈合牢固，其可分散腹腔内的压力，此时由于腹壁张力和腹腔压力所造成的腹壁疼痛也会逐渐减轻或消失。
3.1.2 补片的刺激 补片作为一种异物，不论放置在腹壁的任何层次均会对腹壁形成刺激，引起无菌性炎症、渗出、成纤维细胞和巨噬细胞增生并引起疼痛。如果补片与腹壁没有很好的贴合，形成包裹性积液，其中的炎性介质会持续刺激腹壁，引起疼痛。在机体抵抗力降低的情况下，积液形成感染，炎症刺激腹壁引起疼痛。
3.1.3 补片的固定因素 应用补片修补腹壁疝一般均需要固定补片，特别是腹腔内修补（intra-peritoneal onlay mesh，IPOM），固定补片是术中非常重要的步骤。补片固定也是引起术后疼痛的最主要原因［12］。无论是开放还是腹腔镜IPOM，固定补片的方法主要为全层缝合固定、应用固定装置的筋膜固定或二者结合。全层固定多选用不吸收或慢吸收单股缝线，将补片缝合后，线的两端分别全层穿过腹壁在皮下打结。这一过程中两根固定线的线节之间会包含约1 cm的腹壁组织，并对腹壁组织形成卡压引起疼痛，如果线节中间的组织内有腹壁的神经穿出，则会引起更剧烈的顽固性疼痛，也是术后慢性疼痛的主要原因。
应用补片固定装置是另外一种常用的补片固定方法，主要为金属钉和非金属钉、可吸收和不可吸收钉。固定钉刺入组织的深度为3~5 mm，在这一深度固定钉穿过的组织主要是腹膜、腹膜前脂肪、肌筋膜，对于比较薄的腹壁可能会达到部分肌层。所以，固定钉引起的术后疼痛主要来自于固定钉对于腹膜和筋膜的刺激，固定钉刺中神经末梢属于小概率事件。
补片固定引起的疼痛在术后早期即会出现，在术后1周内比较明显，术后1个月左右则明显减轻，3个月左右疼痛基本消失，在没有准备的咳嗽、打嚏喷等情况下还可能有局部的针刺样疼痛。如果固定线或固定钉对腹壁神经造成损伤，这种疼痛则会一直持续，在活动时疼痛明显加重。
3.1.4 补片放置的层次 理论上补片可放置于腹壁的各个层次修补腹壁疝，常用的修补方法包括IPOM、肌后修补（Sublay）、皮下筋膜前修补（Onlay）等。IPOM引起的疼痛主要来自于补片的固定因素。Sublay、Onlay法的补片不放入腹膜腔，Sublay法是将补片放置于肌后筋膜前或腹膜前；Onlay法是将补片放置于皮下脂肪下面的肌筋膜表面。Sublay、Onlay法均需要在腹壁相应的层次内游离出足够放置补片的空间，在这个过程中会切断穿过腹壁的神经，造成神经损伤引起疼痛。在这个空间内也会出现渗血渗液，刺激腹壁引起疼痛。补片在与周围腹壁组织愈合过程中纤维结缔组织也可能与腹壁的感觉神经相裹挟，引起神经性疼痛。
3.2 腹壁疝修补术后疼痛的预防措施
3.2.1 术前宣教，心理疏导 术前应向病人介绍腹壁疝修补手术的方法、原理，告知术后可能出现的疼痛及其原因，疼痛的治疗措施及预期结果，使病人能够对疝修补手术有充分的认识和心理准备并能配合治疗。
3.2.2 固定方法的选择 疝修补手术尤其是IPOM中补片的固定不宜过多采用全层缝合，不但增加手术固定的难度，也增加术后疼痛的风险。根据补片的大小，全层缝合固定4~6针即可，其余部分采用固定钉。缝合应沿着肋间神经走行的方向全层缝合打结，降低将神经纤维结扎的可能性。固定钉的距离一般在1.5~2.0 cm，钉合过多也增加术后疼痛的风险。采用可吸收固定钉有助于减少术后疼痛的发生［13］。Subaly法、Onlay法一般只在补片的四周边缘缝合固定4~6针，保持补片平整不卷曲皱褶即可，术后采用腹带包扎补片不易移位。
3.3 腹壁疝修补术后疼痛的处理
3.3.1 康复指导 指导病人术后应用腹带加压包扎腹部、如何咳嗽咳痰及合适姿势起床和离床活动等，均有助于减少术后疼痛的发生并降低疼痛的程度。
3.3.2 药物治疗 术后早期给予镇痛药物有利于缓解病人疼痛，对于痛点明确的腹壁剧烈疼痛可行局部药物封闭治疗。
3.3.3 处理积血积液 术后创面出现渗血渗液引起的疼痛须及时穿刺引流，缓解疼痛的同时也能降低感染的风险。建议开放腹壁疝修补术中常规放置引流管。
3.3.4 复发造成的疼痛 腹壁疝修补术后复发可造成病人术后慢性疼痛，由于补片与周围组织纤维增生愈合紧密，复发的疝环缺乏弹性，疝入的组织器官受到卡压引起疼痛。由于疝修补术后复发引起的疼痛一般均需要再次手术修补缺损，治疗复发疝的同时也治愈疼痛。
尽管笔者团队迄今收治的腹壁疝病人术后疼痛严重程度并未如腹股沟疝修补术后疼痛一样剧烈，但仍须引起足够的重视。腹壁疝修补术后疼痛的预防是关键，如何降低腹壁疝修补术后疼痛的发生率需要广大疝和腹壁外科医师不断的研究和探索。
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（2020-06-06收稿）