【新提醒】2岁小儿发热，小青龙一剂知，二剂已 中医讨论版 基层医生论坛
患儿刘某，男，2岁。2004年3月14日初诊。
主诉发热、咳嗽、纳差3周，中、西药物治疗未效。
诊见：面色黄白，精神不振，时有咳嗽，有痰，不思饮食，大便偏少，腹无不适，体温波动于37℃~38℃之间。舌质淡，舌苔薄白，指纹略紫。前服方药不外小柴胡汤、麻杏石甘汤、清气化痰丸等方加减。
证属肺寒邪恋，治以温肺散邪为法，方用小青龙汤。
处方：生麻黄1g，桂枝1g，细辛1g，干姜1g，生白芍1g，五味子1g，姜半夏3g，炙甘草1g。2剂水煎热服，每日1剂，2~3次分服。
药后热退咳止，胃开纳增。
关于小青龙汤方解
按：《伤寒论》第40条说：“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”明言小青龙汤可以治疗发热。而临床上，小青龙汤治咳喘人多熟知，小青龙汤治发热人多易忽视。且多数医者被“外寒内饮”框定，于是觉得临床中小青龙汤证并不多见，致使千古名方常遭冷落。
小儿为纯阳之体人多熟知，而小儿为稚阳之质人多忽视。寒凉杂进（包括中、西药物及民间习用之梨水等），阳气极易受损，常使邪伏，极不易解。舍温通甚至温补，别无他法
人多知小青龙汤方外解表寒，内化水饮，而不知其功在温通。
关于汤方剂量
大剂大方治病人多习用，小剂小方治病人多不信。医者的不信任、不放心导致方剂越用越大。
也许剂量大小和用药多少与疗效的关系，与我们通常认为的并不一样。上方1剂药仅10g，相当于大方中1味药剂量，药也仅用8味，2剂痊愈，这是大方大剂无法做到的。
家长说：“这是我煎过的药中最少的药，也是最有效的药。”
老师去了一味药，差别竟然这么大
作者/马晶鑫
山西中医药大学高建忠（上文作者）老师临证，极擅治咳，在其著作中也多处谈及治咳。跟师熏陶日久，笔者对治咳“用药如用兵”有深刻的感悟。
一日跟师出门诊结束后，高老师与我们聊“对咳嗽的认识和治疗”，恰好笔者治疗老家一咳嗽的患儿，收效欠佳，故向高老师请教。
马某，男，4岁。2017年3月4日初诊。患儿平素遇冷易咳嗽，反复发作。近日因饮食不节致吐泻，后出现咳嗽，经西医治疗效果欠佳，经他人介绍，其母邀笔者诊治。
诊见患儿咳嗽1周，有痰，鼻塞，鼻流清涕，晨起发作性喷嚏，胃脘部不舒，不思饮食，大便日1次，量偏少，有荨麻疹病史。舌质红，舌苔白腻，脉象细缓。
处方：炒鸡内金9克，全瓜蒌9克，鱼腥草9克，地肤子6克，炒僵蚕6克，蝉衣6克，辛夷6克(包)，生麻黄1克，桂枝1克，干姜1克，细辛1克，五味子3克，姜半夏3克，生白芍3克，炙甘草1克。3剂。水煎服。日1剂，早晚饭后1~2小时温服。
药后患儿咳嗽未减，仍不思饮食，苔腻不消反增，令笔者很是费解，跟师抄方近两年高老师治疗咳嗽效如桴鼓，笔者治疗为何收效欠佳？
高老师看完病例后，在病例本上写“去地肤子，炒鸡内金改为12克。3剂”。药后其母来电诉：患儿咳嗽痊愈，纳食好转，舌上腻苔退去，精神佳，已经送去上学。笔者嘱其母亲予其儿少食寒凉性的水果，多吃蔬菜，均衡饮食。
笔者很是惊奇，老师仅去一味药，微做调整，收效甚好。后笔者问及高老师原因，高老师说：“用药如用兵，权衡处方的寒热比例，对治疗很重要。”
在高建忠《临证传心与诊余静思·小儿为稚阳之质》篇写道：“小儿为纯阳之体人多熟知，而小儿为稚阳之质人多忽视。寒凉杂进（包括中、西医药物及民间习用之梨水等），阳气极易受损，常使邪伏极不易解，舍温通甚至温补，别无他法。”笔者思考后恍悟高老师所言“权衡处方寒热比例很重要”。针对这个患儿，笔者处方中寒凉药物比例过重，温化之力不足，故咳嗽不减，苔腻不消反增。
《小儿药证直诀》有云：“小儿五脏六腑，成而未全……全而未壮。”即小儿脏腑娇嫩，形气未充，“稚阴稚阳”，各脏腑的功能均属于不稳定的状态，药食均能对小儿脏腑功能产生很大的影响。患儿素体本弱，加之“脾常不足”，因饮食不节及药物治疗，脾胃已伤。患儿遇冷易反复咳嗽，此时正为孟春，天气乍暖还寒，用药需顾及肺脾的功能，以小青龙汤加减温肺散寒，加大鸡内金的用量来健脾运胃，同时配全瓜蒌化痰消积通便，僵蚕、蝉衣、全瓜蒌取“升降散”之意，恢复气机的升降出入，鱼腥草、全瓜蒌清肺化痰，辛夷温通鼻窍，去地肤子，处方寒热比例恰当。
用药时审时度势，对医生治病很重要。在治疗患者时认真辨证，且了解药物的四气五味，并灵活运用，才能达到药到病除之效。
本文第一篇摘自《临证传心与诊余静思 从张仲景到李东垣》，作者/高建忠。第二篇摘自《中国中医药报》，作者/马晶鑫。