钱英教授治疗肝性脊髓病学术思想与临床经验研究

肝性脊髓病(HM)是各种肝病引起的一种神经系统并发症,主要表现双下肢活动障碍并逐渐发展为痉挛性截瘫,病变不可逆。HM疾病本身一般不会危及生命,但是具有致残性,严重影响患者日常生活,给社会及家庭造成极大负担。目前缺乏有效且可及的治疗方法。研究报道中肝移植对HM早期有效,但是高昂的手术费用,有限的肝源,采用肝移植手术治疗HM可行性受限。为了寻求有效的治疗方法,汲取传统医学优势。祖国传统医学中没有HM病名,但经典文献中与HM临床表现类似的病证早有描述,依据病-证-症结合,借鉴前人经验,HM归纳为虚证为主,病位责之肝脾肾,治则治法包括补益气血,滋补肝肾等以及中药灌肠,针灸推拿等多种方法。研究中西医结合治疗HM的方法具有积极意义。钱英教授是首都国医名师,中医肝胆病领军人物,在中医治疗HM方面积累了丰富临床经验,形成了独特的学术思想,本课题对钱英教授治疗HM学术思想和临证经验进行了研究,旨在通过中西医结合治疗HM提高疗效。本研究包括钱英教授治疗肝性脊髓病学术思想理论研究和钱英教授辨治肝性脊髓病的临床研究(回顾性和前瞻性研究)部分。研究一钱英教授治疗肝性脊髄病学术思想研究研究目的:梳理钱英教授诊治HM学术思想。方法:通过跟师学习,整理跟师笔记,录音,访谈,阅读钱英教授的文献、手稿、专著以及其他学术继承人的相关文献和开展名医工作室的研究等梳理总结钱英教授治疗HM的学术思想。结果:钱英教授基于对经典古籍文献的掌握、理解,以及多年来治疗肝病的丰富经验,并受秦伯未先生治疗脊髓痨的经验启发,认为HM属“风痱”一类病证,核心病机在于肝肾亏虚,兼有督脉不荣、瘀血阻络、肝风内动。主要治法强调滋补肝肾,兼和血通络、强督荣筋。选方用药:采用地黄饮子加减,或左归丸、或右归丸。结论:钱英教授诊治HM的学术思想主要为:HM属风痱范畴;HM主要病机肝肾亏虚;滋补肝肾是HM的主要治疗方法。研究二钱英教授辨治肝性脊髓病的回顾性研究(临床研究一)目的:回顾性分析HM的中西医临床特征特征和部分中医治疗病例的临床疗效。方法:收集2001年1月1日至2011年12月31日间所有诊断为HM并在首都医科大学附属北京佑安医院住院治疗的患者历次病历资料。记录患者的人口统计学资料、病因、病史、临床表现、实验室检查、影像学检查、并发症、治疗。有中医记录的患者记录其辨证分型和治疗用药。结果:研究共纳入44例患者,其中中医记录29例,采用中医治疗27例。男性42例,女性2例;平均年龄49岁;病因主要是慢性乙型肝炎病毒感染;基础疾病肝硬化39例,合并肝癌5例,Child-Pugh分级A级3例(6.82%)B级14例(31.82%),C级27例(61.36%);所有患者均有程度不同的双下肢行走不利,呈进行性加重,由HM1进展至HM3中位时间6月;44例患者均有不同程度的肌力减退,肌力0级5例(11.36%),肌力1级6例(13.63%),肌力2级2例(4.55%),肌力 3 级 9 例(20.45%),肌力 4 级 17 例(38.65%),肌力 5 级 5 例(11.36%);HM1 级 6 例(13.64%),HM2 级 18 例(40.91%)HM3 级 9 例(20.45%)HM4级11例(24,99%);扑翼样震颤8例(18.18%),踝阵挛阳性24例(54.54%),肌张力增强32例(72.72%),巴彬斯基征阳性9例(20.45%);双上肢无异常,不伴有肌肉萎缩,无感觉障碍,无大小便失禁。有中医记录29例患者中实证6例(20.69%)、虚证19例(65.52%)和虚实夹杂证4例(13.79%);44例患者结局研究期间死亡10例,肝移植3例(其中2例HM改善);长期坚持中医治疗10例中7例HM改善,主要治疗方法滋补肝肾,以地黄饮子加减为主。结论:HM临床特征表现为双下肢行走不利,逐渐发展,伴有肌力减退,肌张力增强,可有扑翼样震颤和踝阵挛,无上肢异常表现,无感觉障碍,无大小便失禁。HM与中医风痱表现一致,其中医证型以虚证为主,以肝肾亏虚、兼瘀血阻络多见。以地黄饮子为主的滋补肝肾疗法是具有前景中医治疗HM方法。研究三钱英教授运用地黄饮子治疗肝性脊髓病的临床疗效观察(临床研究二)目的:前瞻性分析钱英教授应用地黄饮子治疗HM的临床疗效。方法:采用前瞻性、开放性研究方法,连续纳入首都医科大学附属北京佑安医院2012年6月-2015年12月间我院住院或门诊治疗、符合纳入标准、排除标准的HM患者。根据是否接受中医治疗,分为中西医结合组(中医组)和西医治疗组(西医组)。中医证型均为肝肾阴虚为主,给予地黄饮子加减,每月随访1次。对患者的日常生活能力(activties of daily living,ADL)、中医证候进行评分,记录其HM分级、自我运动能力评价。利用复杂网络方法对药物核心组成及配伍特点进行分析。结果:研究纳入97例患者,中西医结合治疗组(中医组)39例,西医治疗组(西医组)58例。两组间基线资料无明显差异。97例患者中痉挛性截瘫47例(48.45%),乏力、步态不稳79例(81.44%),肌力下降50例(51.55%),肌张力增高52例(53.6%),反射亢进50例(51.54%),病理反射57例(58.76%);对治疗前后症状积分分析显示,中医组12w及24w总有效率分别为69.23%、58.79%,12w及24w时西医组总有效率分别为36.20%、36.11%,差异有统计学意义(p<0.05);97例患者中死亡12例,1年病死率为12.37%,4例接受肝移植治疗。其余81例患者随访结果表明,尽管无论中医组还是西医组,1年中总体ADL和肌力是下降的;两组治疗前后ADL的下降程度有所不同,HM1级患者:中医组平均下降5.27分,西医组平均下降12.83分:HM 2级患者:中医组平均下降3.22分,西医组平均下降13.7分;HM 3级患者:中医组平均下降13.34分,西医组下降8分;HM 4级患者:中医组平均上升3.64分,西医组无变化。处于疾病较早期的HM1、2级患者,中医组较西医组下降较为缓慢。81例患者自我运动能力评价表明,与西医组比较,中医组各级患者中诉好转及稳定的比例相对较高。治疗期间应用地黄饮子可以改善患者症状积分。

药物核心处方与地黄饮子处方一致,常用配伍为白芍-当归,赤芍-牛膝。结论:①HM可以参照风痱辨治,HM核心病机肝肾亏虚,选用基于滋补肝肾法的方剂地黄饮子加减治疗;②地黄饮子加减治疗HM可以改善HM的症状包括腰膝酸软,行走无力、面色晦暗、腹胀、纳呆、失眠等;③地黄饮子加减治疗HM可以延缓早期(8月内)及HM1级\HM2级患者HM进展;④基于钱英教授治疗HM学术思想为指导的HM中西医结合治疗方法有望成为有效治疗HM方法之一。...