指南干货 | 如何改变生活方式治疗代谢相关脂肪性肝病？看这一篇就够了
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亚太地区占全球半数以上的人口，贡献了全球62.6%的肝硬化和肝癌死亡。尽管各个国家在经济、政治及教育领域发展速度差异显著，但是整个亚太地区都在向城市化发展，都面临久坐和缺乏锻炼的工作生活习惯以及饮食结构的西化，从农耕文明饮食向能量密集但营养缺失的饮食转变。这些转变导致了亚太地区代谢紊乱及其相关疾病患病率增长迅速且已超过欧美，当前代谢相关脂肪性肝病（曾用名非酒精性脂肪性肝病）患病率已升高到令人担忧的水平，给患者本人及整个医疗体系都带来巨大的疾病负担。
代谢相关脂肪性肝病理想的治疗方法不仅要有效减轻肝脏脂肪变及其相关肝损伤，还应该改善代谢相关脂肪性肝病患者并存的代谢和心血管危险因素及并发症。因此，通过节制饮食、调整饮食结构并增加运动的结构化干预方案改变生活方式依然是治疗代谢相关脂肪性肝病的一线措施和基石。
2020年10月国际肝脏病学（Hepatol Int）杂志在线发表亚太地区肝病协会《代谢相关脂肪性肝病的临床诊疗指南》。本文翻译指南中有关改变生活方式治疗代谢相关脂肪性肝病的内容，以供超重、腹型肥胖、2型糖尿病、代谢综合征患者防治脂肪肝学习参考。
减重和改变生活方式可以减少肝脏脂肪含量，逆转脂肪性肝炎和肝纤维化，并呈剂量依赖方式改善代谢相关脂肪性肝病患者的生活质量。最近一项改变生活方式治疗293例代谢相关脂肪性肝病的研究显示，减重5%以上者脂肪性肝炎改善率为58%，减重10%以上者脂肪性肝炎改善率高达90%，同时伴有纤维化程度降低。来自亚洲的研究发现，减重与脂肪性肝炎改善之间存在剂量效应关系，代谢相关脂肪性肝病患者减重的目标为体重减轻7%-10%。即使体重只减轻3%-5%也有40%的代谢相关脂肪性肝病患者肝组织学不同程度的改善。
生活方式干预的总体目标是通过每天减少500-1000 kcal热量摄入的节制饮食疗法逐步减重，每周体重下降不超过1kg。由于证据有限，没有特定的饮食配方推荐用于治疗代谢相关脂肪性肝病。最近一项荟萃分析发现，膳食热量和蛋白质基本相同但碳水化合物和脂肪比例不同的饮食疗法对代谢相关脂肪性肝病的治疗效果差异不大，提示在饮食治疗中减少热量摄入最为重要，“卡路里就是卡路里”。
鉴于代谢相关脂肪性肝病患者喜欢进食富含饱和脂肪和胆固醇的高热量食物及含糖饮料，较少食用新鲜水果、绿色蔬菜以及富含纤维素和ω-3多不饱和脂肪酸的食物，饮食治疗应该鼓励患者低碳水化合物、低脂肪的地中海式饮食。地中海式饮食不但是减少心血管疾病发生的一级预防措施，而且有助于减少肝脏、心脏和胰腺等内脏的脂肪蓄积。最近，有研究报道富含动物或植物蛋白的等热量食谱可以减少2型糖尿病患者的肝脏脂肪含量及肝脏炎症损伤程度。然而，这些不同的饮食方案对代谢相关脂肪性肝病长期治疗效果的差异值得怀疑。一项系统综述和荟萃分析显示经常喝咖啡可以显著降低代谢相关脂肪性肝病及其相关肝纤维化的发病风险。
减重后防止体重反弹是具有挑战性的工作。多学科管理模式可以提高患者参与干预计划的积极性和持续性，对于有效控制体重至关重要。建议增加门诊就诊频率，并利用基于互联网的方法改变生活方式，从而最大限度地提高代谢相关脂肪性肝病患者减重效果。政府和政策制定者、医生、患者协会及科研人员等不同利益团体之间的合作可以有效促进健康生活方式，从而使广大代谢相关脂肪性肝病患者获益。
在不减轻体重的情况下，不同的运动方式、运动强度和运动量对代谢相关脂肪性肝病患者肝脏获益的大小仍存争议。运动指南推荐普通成人每天30 min中等强度有氧运动、每周5天以上，或者每周运动总时间150 min以上，或者每天20 min以上高强度运动、每周3天以上，或者每周2-3次阻抗训练和2次以上柔韧性训练。当前有关代谢相关脂肪性肝病患者运动的数据相对有限，并且难以实施以肝组织学改善为主要结局的运动干预试验。最近，一项系统综述和荟萃分析表明，在不改变饮食的情况下，运动可以减少肝脏脂肪变性。此外，体育锻炼和生活方式干预能降低肥胖的肝硬化患者肝脏弹性值以及肝细胞癌和门脉高压症的发病风险。一项包括220例代谢相关脂肪性肝病的随机对照试验表明，高强度运动和中等强度运动都可有效降低肝脏甘油三酯含量，并且疗效似乎主要与减重有关。一项对2002~2014年期间233676名受试者的职业健康筛查计划的5年随访研究显示，中度和高强度运动有利于脂肪肝的改善及降低脂肪肝发病风险。另一项研究报道，运动量与肝脏脂肪变改善程度之间存在剂量效应关系，每周锻炼250 min以上的人比每周锻炼少于150 min的人有更好的治疗效果。最近一项系统综述表明，代谢相关脂肪性肝病患者无论是有氧运动还是阻抗运动都可同等程度地减少肝脏脂肪含量，而阻抗运动能以更少的能量消耗做到这一点。因此，对于体能较差的代谢相关脂肪性肝病患者或不能耐受或参与有氧运动的患者，阻抗运动可能比有氧运动更可行。总之，运动类型和运动时间的选择必须基于患者的爱好以确保能够长期坚持。饮食治疗与运动治疗相结合的策略在改善肝酶水平、减少肝脏脂肪含量及改善肝脏组织学方面比单独使用任何一种方法更有效。
最后，《代谢相关脂肪性肝病临床诊疗指南》就改变生活方式治疗代谢相关脂肪性肝病提出6条推荐意见：
（1）建议代谢相关脂肪性肝病患者通过结构化方案改变生活方式，努力执行健康饮食和体力活动的标准。
（2）没有脂肪性肝炎或纤维化的代谢相关脂肪性肝病患者需要通过健康宣教指导饮食和运动，无须应用保肝药物治疗。
（3）无论有无肥胖，代谢相关脂肪性肝病患者均可从减重中获益。超重/肥胖患者需要通过改变生活方式使体质量减轻7%~10％才能有效降低肝酶和改善肝组织学损伤。
（4）饮食治疗应该限制能量摄入，避免深加工食品、富含果糖的食品和饮料等诱因，建议采用地中海式饮食。
（5）饮食治疗与运动治疗相结合的策略对降低肝酶、减轻肝脏脂肪变和改善肝组织学的效果更好。
（6）有氧运动和阻抗训练都可以有效减少肝脏脂肪含量，患者可以根据自己的喜好来选择能长期坚持的运动方式。对于体能较差的患者，阻抗运动比有氧运动的可行性好。
作者：上海交通大学医学院附属新华医院 肖倩倩 范建高
文章首发自爱肝联盟公众号