吴佩衡附子与肉桂配伍经验

吴佩衡附子与肉桂配伍经验
邵贵宏，叶常春 ，张晓琳
(云南中医学 院基础 医学院

图：汉中附子已启程（2017.4.2）

附子 、干姜 、肉桂 在吴佩衡先 生“中药十 大主帅”中列前三位 ，此三者均为温里药 ，因其性能猛烈 ，“如能掌握其性 能 ，与其他药物配伍得当，且不违背辨证论治之精神，在临床工作中 ，不但治一般常 见疾病 效若桴 鼓 ，并且治大多数 疑难重证及顽 固沉疴 ，亦无不应手奏效”…。 附子性热 味辛 ，善入气分 ，走而不守 ，通行 十二经 ，偏重于归心 、肾、脾经 ，具 有 回阳救逆 、补火助 阳 、散寒止痛等 功效 ，是治 阳虚诸证 的要药。 附子为“百药之长” ，能外温皮毛除表寒 ，里达下元温痼冷 ，彻 内彻外 ，十二经络 、五脏 六腑 ，无所 不至 。 肉桂 性热 昧辛 甘 ，善入血分，归 肾 、脾 、心 、肝经 ，具有补火助 阳 ，散寒止痛 ，温通 经脉的功效 ，偏 于温暖下 焦肝 肾 ，更 能引火 归原 。 吴佩 衡先 生十分推崇《伤寒论》“温扶阳气”的治疗思想 ，临床除继承张仲景重视附子与干姜配伍 ，擅用 四逆汤及其类方治疗 阳虚阴寒证外 ，还善 用附子 与肉桂 的配伍 ，气 血 同调 ，鼓舞 血行 ，化气行水 ，用 于心肾 阳虚 ，肝 肾虚寒 ，命 门火衰 ，腰膝酸软，形寒肢冷 ，小便清 长频 数 以及 风寒 湿痹之 四肢关 节疼痛 等病症 ，由此成为吴佩衡先生用药重要特色。
1 重视附子与肉桂配伍 。既取速效 ，更求稳妥
     善用 附子与 肉桂 的配伍是吴佩衡先生用药特色 。 在 “中药十大主帅”中 ，他特别推崇陈修 园对《神农本草 经》关 于附子 的解 读 ，“上而心肺 ，下 而肝 。肾，中而脾 胃， 以及 血 肉、筋 、骨 、营卫 ，因寒湿而病者 ，无有 不宜。 即 阳气不 足 ，寒 自内生 ，大汗 、大泻、大喘、中风、卒倒等证，亦必仗此大气大力之品，方可挽回。”对外 因寒湿 伤及人体 而病 ， 内因阳气 亏虚 ，寒 自内生 的大病 、重病 、急病 ，吴 佩衡先 生主张必以大剂附子才能治病救人。 然附子的毒性又常使其运用受到限制。 在 肉桂条下 ，他论 述了肉桂 的功效 以及对姜 附的增效作 用 ，“入足 厥阴肝经 ，温肝暖血 ，破瘀 消瘕 瘕 ，逐腰腿 湿寒 ，驱腹 胁疼痛 ，强心脏 ，温暖血分之寒 湿。 凡虚 火上浮 ，有 引火归 原 之效 ……加入姜 附中，效 力更 大 ，有起死 回生之功”。 吴佩 衡先生 于长期 的临证实践 中总结 出附子 中毒可用 上等 肉桂解 毒的经验 ，“如附片未煮透服之被中毒麻 醉不 安者 ，即以好 肉桂 三 、五钱泡水 服之 ，轻者立解 ，重者渐愈 ”。 吴佩衡先 生用 肉桂 的经验是只宜泡水 ，不可入煎剂 ，多煎则气体 及油质挥 发失效 ，应当予以重视 。
        笔者对 明确记 载附子 与肉桂合用 的方剂进行 考证 ，按历史年代 的顺序排列 大致 为晋代 《肘后 备急方》治 瘴气疫 疠温毒诸 方之 “赤散方”、宋代《济生方 》之 “加 味 肾气丸 ”治疗 肾虚腰重脚重 ，小便不利 ；明代 《伤寒六 书》之 “回阳救 急汤 ”治疗寒邪直中三阴 ，真 阳衰 微 ；张景岳之 “右 归饮”治疗 肾阳不足 ，肾精亏虚证 。 明代云南省著名医药学 家兰茂在其著述的《医门览要》 中也非常重视附子与肉桂配伍 ，张晓琳等认为《医门览要》 中“附子与 肉桂 配伍合用可谓最高频次 的药对” 。       上述附子方剂同时还 配伍了其 他药 物 ，唯有吴佩 衡先生将此二味温里药直接组合定名 为“桂 附汤”(附子二 两 ，肉桂三钱 ) 。 他认为本方 以附子 温 。肾水 之寒 ， 肉桂 温肝 木之郁，强心而 暖血 中之寒 ，服之能使 水升火 降，水火 既济 而交心肾，盖使肝木得温升而生心血。 明代戴原礼在其《证治要诀》中提出“附子无干姜不热，得甘草则性缓，得桂则补命门”精辟见解，这不仅是对张仲景《伤寒论》四逆汤用药配伍精当所作的精妙诠释 ，同时指 明附子 配伍 肉桂具 有补命 门 的效用 ，这无疑对吴佩衡先生 重视 附子与 肉桂配伍 产生 了极 为重要的影响 。 他在“中药 十大主帅 ”肉桂条 下推举 的5 张 方剂无一 例外地体现 了附子与 肉桂配伍的特点 ，具体组 方剂量及各方的治病范围也非常明确，具有重要的临床运用价值。 5 张方剂 ，一为桂附汤(附子二两 ，肉桂三钱 ) 用于心脏病怔 忡 、惊悸、失眠；二为坎离丹(附片二两 ，肉桂五钱 ，蛤粉四钱，炙甘草三钱，元 肉八钱 ，生姜八钱 ) 用 于心病 心神 不安 ；三 为大 回阳饮(附片二两、干姜一两 、肉桂 四钱 、炙甘草三钱 ) 用于一切阳虚阴盛危急之证 ，有起死 回生之功 ；四为桂附理 中汤 (人参五钱至一 二两 ，干姜一 二两 ， 白术 五钱至一 两 ，甘 草三 五钱 ，附片二至四两，肉桂三、五钱) 能大补先天心肾和后天脾胃之阳 ，用 于久泄 久 痢 、消化 不 良等肠 胃病 ；五 为 阳八 味地 黄丸(熟地一两 ，茯苓 五钱 ，枣皮三 钱 ，淮药 五钱 ，粉丹 三钱 ，泽泻三钱 ，附片二两 ，肉桂 四钱 )用 于治疗 肾之 阴阳两虚证 。

通过学习研究 ，总结 附子配 伍 肉桂 在 临床 中的重要意义 ，集 中在 以下三方面 ：一是 附桂属同类相 须配伍 ，具有增效作 用 ；二是 肉桂可减缓附子毒 性 ；三是 肉桂可 避免 附子 、干姜 温燥之性 ，引火归原 。 附桂 相配 ，气 血 同调 ，对阳虚证 能 温助 元 阳，消除阴翳 ；对 阴盛格 阳证能破 阴回阳 ，引 火归原 ；对亡 阳证 能强心 回阳救逆 ；对 风寒 湿痹之 四肢关 节疼 痛证 能温经散寒 ，祛风除湿止痛 。 其增效减毒 、引火 归原 的作用 机制 尚有 待于进行深入的研究 。
2 附子与肉桂配伍在《吴佩衡 医案》中的应用
      《吴佩衡 医案》收录 内、妇 、儿科 ，伤寒 、温病及杂病 85 案90 例患 者 ，吴佩衡 先生处方 用药极具经 方学派特 色 ，药精 力专 ，用附子者55 例 ，其 中附子 与干姜配伍 49 例 ， 占用附 子病案 的 89． 1％ ，附 子 与 肉桂 配 伍 者 36 例 ， 占用 附 子 病 案 的65．5％。 对附子配伍 肉桂 所治 病证 36 例病 案进 行分 析 ，病因有体虚感寒，久病体弱阳虚，过服寒凉药、攻伐药损伤机体阳气等。 其病证性质 均为阴证 、寒证 ，病情 多较危重 ，包 括 阳虚 阴寒证 ，真寒 假热 证 ，寒凝 气 滞 所致 的各 种 痛证 ， 阴寒 内盛 ，虚阳浮越之牙痛、出血证，亡阳欲脱证等。临床表现多见头痛 ， 胃痛 ，脘腹疼 痛 ，精神萎 靡 ，倦 怠 乏力 ，畏寒 肢冷 ， 口淡不渴或渴喜热饮 ，舌淡或 暗胖 ，苔 白润 ，脉沉无力 。 治法以益火消阴 ，温而不滞 ，多用 四逆汤 、通脉 四逆汤 、白通汤 、麻黄细辛 附子 汤 、潜 阳封髓 丹 加 肉桂 温 阳散寒 ， 回 阳救逆 ，引火 归原 ，用 以治疗阳虚 阴寒 危重 证及 真 寒假 热 、虚 阳上 浮 证 ，在《吴佩衡医案》中多有体现，现举医案两例。
     2．1 阴证误下救逆 案 昔 诊一男 ，约 20 岁 ，系一孀 妇 之独子 ，体质素弱 。 始 因腹痛 便秘而发热 ，医者诊为瘀热内滞 ，误以桃核 承气 汤下 之 ，便未通而病情反重 ， 出现 发狂奔走 ，言语错乱。 延余诊视 ，脉沉迟无力，舌红津枯但不渴，微喜热饮而不 多 ，气息 喘促而短 ，有欲脱之 势。 据此 断为 阴证误下 ，逼 阳暴脱之证 ，遂 拟大剂 回阳饮 (即四逆 汤加 肉桂 ) 与服 。 附子130 g，干姜50 g，上 肉桂 (研 末 ，泡水 兑 入 ) 13 g ，甘草 10 g。服后 ，当天夜晚 则鼻孔 流血 ，大便 亦下 黑血 。 次 日复诊 则见脉微神衰，嗜卧懒言，神识已转清。 其所以鼻衄及下黑血者，非服温 热药所致 ，实 由于桃仁承气汤误 下后 ，致血脱成瘀 ，今得 上方 温运气血 ，既 已离经败坏之血 ，不能再 行归经 ，遂上行而下注。 嘱照原方再服一剂。服后，衄血便血均未再 出， 口微燥 ，此 系阳气 已回 ，营阴 尚虚 ，继 以 四逆汤加人参 连进 四剂而愈 。 方 中加人参者 ，取其 益气 生津养 阴以配阳也 。此案吴佩衡先生对服大 回阳饮药后 出现的鼻孔 流血 、大便下黑血作 出 了正 确 的判 断，指 出此 非 温热 药迫 血妄 行所致 ，而是桃核承气汤化瘀泻热产生的离经 败血所为 。 大 回阳饮即四逆汤加肉桂而成。 四逆汤乃张仲景《伤寒论》 中回阳救逆 之主方 ，本方 重用 附片、干 姜破 阴回 阳，加 肉桂 味甘辛 ，气香性温，不仅温肝暖血 ，并有引火归原之效。 临床上针对阳虚阴盛重证 ，虚阳浮越 的各种疾 病 ，能 获显 著疗效 。 吴 佩衡先 生认 为大 回阳饮“回 阳救逆 ，强 心 固肾 ，温 中疏 肝 ，并治一 切 阳虚阴盛危急之证 ，有起 死 回生 之功 ”。 待 阳气 回复 后再以四逆加人参汤益气生津 ，以求阴阳重归于平衡。
     2．2 虚火牙痛案孙 某 ，男 ，38 岁 ，某厂 干部 。 始 因受寒 感冒，服银翘散一剂 ，夜晚旋即牙痛发作，痛引头额 ，持续不休 ，终夜眼不交睫 ，其势难 忍 。 次 日，牙 龈亦肿 痛 ，齿根 浮动 ，龈满齿长 ，不 能 咬合。 冷 、热 水 饮入 口，浸 及齿冠 ，其 痛 尤 剧。近 日水米不进 ，时时 呻吟 。 察其 脉 ，虚数无 力 ，舌尖 色红 ，舌苔薄 白而润 ，根 部稍 黄。 右下牙 龈赤肿 ，未 见龋 洞。此 系表寒而误服清凉之剂 ，寒邪不散，凝滞经络，里阳受伤 ，相火不潜 ，虚火上 浮所 致。 治 宜宣 散经 络 凝寒 ，引火 归原 ，纳 阳归。肾。 方用潜阳封髓丹加味。附子45 g ，炙龟板 9 g ，肉桂(研末 ，泡水兑人 )9 g，砂 仁 9g，细辛 5 g ，黄柏 9 g，白芷 9 g ，露蜂房 6 g，生姜 12g，甘草 9 g。 上方煎服一次 ，牙痛减轻 ，夜 已能寐。 继服二次则疼痛渐止 。 2 剂尽 ，牙龈 肿胀及 疼痛全 然消散而愈 。
封髓潜 阳丹 (附片、炙龟 板 、砂 仁 、黄柏 、甘草 ) 是吴 佩衡先生综合郑钦安的潜阳丹(附片、炙龟板、砂仁、甘草) 与封髓丹(黄柏、砂仁、甘草) 而成 ，集中体现纳气归肾的治法。 本方附片 、肉桂温 肾潜 阳 ，纳气归 肾，引火归原 ；附片 、肉桂 、细辛 、生姜散寒通经；炙龟板 助阴通 阳；砂仁 、甘草辛甘化 阳 以温散阴寒 ，收纳阳气归肾 ；黄柏 、甘草苦 甘化阴以伏火 ； 白芷 、露蜂房人 胃经 ，祛风止痛 。 全方 阴阳并调 ，水火相济 ，对于下元不藏 、虚火 上浮之上热下寒证 ，疗效可靠 。
3 结语
     清代医家陈世铎在《本草新编》中云：“肉桂可离附子以成功，而附子断不能离肉桂以奏效。”吴佩衡先 生的附子多 与肉桂相须为用，二者配伍不仅能增效减毒，还可引火归原，避免姜附温燥之 性 ，既 取速效 ，更求稳 妥 ，对 阳虚 阴寒证 ， 阴盛格 阳，虚火上浮之证以及亡阳虚脱等危重证疗 效更佳 。
参考 文献 ：
[1]吴佩衡 ．吴佩衡 医案 [M ] ．北京 ：人 民军 医出版社 ，2009 ：112．
[2] 张晓琳 ，楚更五．《医门览要》中附子方药运用的特点探要 [J] ．
云南 中医学 院学报 ，2008 ，31(6 ) ：6

汉中附子