医保改革再出发，保险创新领域需关注
保观 | 聚焦保险创新
3月5日，中共中央、国务院共同发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》）。《意见》全面部署了医疗保障制度改革工作，主要内容包括：总体要求、完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制、协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务、组织保障等八个方面，共计28条，研究提出了“1+4+2”的总体改革框架。
“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。
值得注意的是，这是首次由中共中央发布的医保改革意见。《意见》为医保制度的完善和未来商业保障的发展都指明了发展方向，那么此次的医保改革中保险创新领域需要关注的利好部分又包括哪些部分？保观对此问题进行了解析。
1、医疗互助纳入医疗保障制度体系
2018年下半年，随着相互宝横空出世，网络互助在互联网巨头纷纷入局的形势下开启了新一轮飞速发展。百度、新浪、京东、滴滴、苏宁、360、美团等互联网平台，在2019年先后推出各自的网络互助产品。于此同时，以水滴公司、轻松集团为代表的互助起家企业也在积极扩张业务版图。目前，国内网络互助行业的用户规模超过了2亿，其中相互宝的成员数就超过了1亿。
通过去年年底艾媒咨询发布的《2019中国网络互助发展专题研究报告》认为，未来三年增长空间巨大，目前国内网络互助参与用户超2亿，预计到2022年参与用户规模将达到4.85亿。《报告》中也指出，网络互助低参与门槛、低成本的特点，推动其逐渐成为老百姓在社保医保之外的第三份基础保障。
此次的《意见》之中，也明确提到，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。医疗互助作为入门级的健康保障正式成为医疗保障体系“正规军”中 的一员，也体现了网络互助概念对人群大病保障覆盖确实有极大助益，国家对此领域确实给予厚望。
2、支持“互联网+医疗”等新服务模式发展
互联网医疗的发展为线下医疗机构减轻了部分负担。虽然目前的线上诊疗还存在一些问题，比如临床诊断的复杂性导致许多病情不能完全依靠线上进行、等等《意见》也提出支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。
3月2日，国家医保局、国家卫健委联合发文，明确定点非公立医疗机构提供的“互联网+”复诊服务，可参照定点公立医疗机构的价格和支付政策进行结算。
Mob研究院的相关数据显示，截至2019年4月我国互联网医疗的用户规模达到4500万人，行业渗透了为6.6%，预计2020年我国互联网医疗的行业渗透率将进一步增长，行业规模有望突破7000亿元。
但今年由于疫情爆发的特殊性，在此期间，互联网医疗实现了大爆发，对疫情期间的诊疗问题提供了线上解决方案。因疫情不得不关闭门诊的地区，医务人员可以通过线上途径为人们提供慢病复诊和在线咨询服务，同时广大慢性病患者还可以通过互联网医疗平台获得医生在线开局的处方，方便线上购买必需药物。
不过互联网医疗在民众之中的信任度如何还需疫情之后考量，现阶段的火热是否会长久持续下去，还要看互联网医疗平台是否能够扩充更多在线医疗项目、诊疗科目。这需要相关从业人员和国家医保制度的共同努力。
3、商业健康险再获利好政策
本次《意见》提出，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。
且《意见》中再次强调了商业保险作为保障补充的重要性。《意见》提出，要加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。
而此前在今年1月，银保监会等13部门联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中就明确提出——力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元，成为中国特色医疗保障体系的重要组成部分。
健康险市场蕴含的巨大潜力在政策的高度支持之下势必会迎来更多的发展空间。
4、建立医疗保障信用体系
保险业苦骗保行为久矣，主要就是因为部分消费者在其特殊目的下进行恶意重复投保、恶意高额投保，甚至通过伪造、故意伤害、欺诈等行为来实现骗保，这种行为在损害行业之外，也损害了其他保险消费者的利益。
尤其是国家医疗保障的各式欺诈行为，更是屡见不鲜。为减少保险欺诈发生，商业保险也会以医疗保障信用来做为风险判定指标。《意见》指出，要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
值得注意的是，《意见》提出要完善创新基金监管方式：建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度。
5、医保支付，推动“大数据”应用
医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。
在支持“互联网+医疗”等新服务模式发展之外，《意见》还表示要持续推进医保支付方式改革。技术方面大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。
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