医案 | 头痛经方时方合方治疗案
诊治：尹周安
文字整理：杨 婷
按语：尹周安
图文编辑：吴英博
黄某 女 45岁 衡阳人
2020-8-16首诊
01
主 诉
阵发性头痛7天。
02
现病史
患者既往体健，偶有头晕。近一周来因天气炎热吹空调受凉起病。遂至衡阳南华大学第一附属医院行头部MRI（2020年7月27日 ）：双侧额顶叶脑白质区，双侧脑室旁及双侧基底节区多发异常信号灶，多考虑脑白质病变。服用中药头痛缓解不明显。遂前来长沙求诊。
03
现在症见
刻下患者神清，精神一般，头痛阵作，晚上发作尤为明显，痛时服用止痛药、止痛针皆难以止，痛甚欲呕。目前虽无明显恶风，但在空调房中仍感不适，伴有明显颈项胀痛及上肢麻木，甚至连及背腰痛，时有手抖。素有失眠，记忆力明显下降，偶有头晕等不适。
04
舌脉表现
舌淡红（舌下淡红），苔薄白腻，脉弦紧。
病程较短， 西医考虑颈源性头痛，中医首先考虑外感风寒头痛，内有痰浊。先予葛根加半夏汤解表散寒，缓急止痛，待疼痛缓解后以半夏白术天麻汤化痰祛风跟进。
Rx：①葛根加半夏汤x4付
②半夏白术天麻汤合葛根姜黄散x10付
二诊（2020-8-30）
服处方1后 头痛即止，头晕未作，腰痛已不显，精神明显转佳。患者甚是高兴，要求继续调理身体。询问月经量偏少，白带色黄，无豆渣样白带，二便正常。
舌淡红，苔薄白腻，脉细滑。
Rx：当归芍药散合半夏白术天麻汤x7付
建议患者回当地后，该方可以间断服用一段时间，最后以当归芍药散为丸剂巩固。
一笑堂主人按：
01
头痛首辨外感和内伤
头痛有内外之分，外感头痛一般病程较短，起病急，兼有明显恶寒，发热，鼻塞，脉浮等表证。
外感头痛中以 风寒、风热、风湿这三种情况最为多见，分别采用葛根汤，桂枝加葛根汤，麻黄附子细辛汤，川芎茶调散、九味羌活汤、菊花茶调散，翘荷汤等处理。
内伤头痛一般病程比较长，起病缓，无明显表证。内伤头痛需要考虑的情况比较复杂，以 肝火上炎、痰热、痰浊、肝阳化风、气滞血瘀等情况多见，龙胆泻肝汤、泻青丸，天麻温胆汤、导痰汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、血府逐瘀汤、通窍活血汤等为备选之方，可以灵活选择。
02
病证症同治，特殊类型特殊处理
中医强调病证同治，对于功能性头痛，上述辨证处理用方多可获效，但对于一些特殊情况，可以结合西医病名，病证结合处理，往往可以提高疗效。在此分享几种特殊头痛：
①偏头痛：以一侧头痛为主或交替出现，阵发性、痉挛性，疼痛剧烈为特点，散偏汤为首选。恩师彭坚教授在《我是铁杆中医》中有专门探讨，可供参考。
②鼻渊头痛：往往伴有慢性鼻炎或鼻窦炎，尤其是额窦炎、筛窦炎最为常见，以前额头痛头晕，记忆性差，影响学习，青少年学生尤为突出。以宣通鼻窍为主，可以从鼻论治，辨证以选奇汤、淡婆婆根汤、苇茎汤、麻黄连翘赤小豆汤、荆芥连翘汤等，加入少量宣通鼻窍、排脓化浊之品如苍耳子散可以增强疗效。
③肿瘤头痛：此乃形质病变，非一般头痛 ，必须中西结合处理，必要时借助手术处理。但中医对于器质性病变，也有一定的效果，只是处理要“调形质”为核心。
④颈源性头痛：此类头痛临床最为常见，多半伏案学习工作者多见。头痛往往伴有颈项胀痛，手麻，恶心等症状，中医属“颈痹”或“筋病”范畴，辨证的基础上，必须辅以缓解筋膜拘急为首务。还可配合推拿，针灸，火罐等可以明显提高疗效。
03
葛根加半夏汤、半夏白术天麻汤、当归芍药散方证
此案患者头痛病程短，起病时有明显恶风，痛甚欲呕，舌质淡红，苔薄白腻，首诊综合考虑风寒诱发，故与葛根加半夏汤解表散寒，解痉止痛。
葛根加半夏汤：方中麻黄、桂枝解表以除外来之寒邪，葛根、白芍、炙甘草、大枣均可解痉缓急，既能缓解头痛；半夏配生姜为小半夏汤，是仲景治疗呕吐的专方。葛根汤加入半夏后，其降逆止呕的功效大大加强。颈椎病导致的头痛头晕往往伴有恶心欲呕等胃肠反应，故葛根加半夏汤乃合适之良方。
半夏白术天麻汤：外受风寒祛除之后，重在调理内在体质。患者素有头晕，白带异常，此津停痰湿之表现，湿浊之邪上犯头窍则头痛头晕，湿浊下注则出现白带异常。故四剂葛根剂后再以半夏白术天麻汤跟进，祛风化痰，和胃以杜生痰之源。
当归芍药散：乃仲景调和肝脾气血之常用方，其中当归、芍药、川芎以养血柔肝缓急止痛，茯苓、泽泻、白术健脾祛湿以培本。患者月经量偏少，波及血分，二诊予以当归芍药散调和津血以善后（当归芍药散合半夏白术天麻汤乃陈潮祖老先生的常用组合）。
学生现场互动：
①学生问曰：为何首诊解表散寒，不考虑麻黄汤？
答曰：麻黄汤和葛根汤皆有辛温发汗，解表散寒之功，皆有麻黄配伍桂枝即是明证。但最大的区别，麻黄汤配伍杏仁，形成麻黄配杏仁宣降肺气以平咳喘，葛根汤中，葛根、芍药、甘草、大枣皆有柔肝缓急止痛之功效，故葛根汤重在解痉缓急，针对风寒所致之筋膜拘急之病证更加合适。
②程钟龄之半夏白术天麻汤与李东垣半夏白术天麻汤有何异同？
答曰：非常好。两方皆有化痰、平肝、止痛止晕之功效。程氏半夏白术天麻汤，药物简洁，方中天麻止痛止晕，二陈汤燥湿化痰，白术健脾以培本，针对一般之脾虚痰浊上扰的头痛头晕疗效确切，临床故最为常用；李东垣之半夏白术天麻汤适合脾胃虚弱更甚之人，且兼有寒热错杂，升清降浊功能失调之表现，故该方集益气健脾、燥湿化痰、温中清热，升清降浊等功能于一方，符合李东垣用方“韩信点兵，多多益善”之特点。