近日，复旦大学附属华山医院神经内科郁金泰教授团队联合该领域国内、外知名学者组成的专家组，在国际权威期刊发表了全球首个阿尔茨海默病（AD）循证预防国际指南，美国 CNN、合众国际社、新闻与世界报道、英国的泰晤士报、太阳报等国外顶级媒体也大篇幅地采访报道。
郁金泰临床团队根据相关专家和读者的建议，进一步解读了这版 AD 循证预防指南，并且制定了这份循证预防指南操作性手册细则，主要用来回答：
推荐了什么（What）
为什么推荐（Why）
怎样实施（How）
65 岁以下人群应维持正常体重指数（BMI），通过合理均衡体育锻炼、热量摄入及正规行为计划，以期使 BMI 达到并保持在 18.5~24.9kg/m2 范围内；65 岁以上人群不宜太瘦；65 岁以上人群若出现体重减轻趋势，应密切监测其认知功能状态。中年超重和肥胖患者体内脂肪代谢产物可能造成脑 Aβ 沉积增多，还会引起高血压等慢性疾病，使 AD 风险增高约 64%。老年体重下降可能是脑内病理沉积的 AD 临床前期表现，体重变化更小的老年人 AD 的风险降低约 40%。65 岁以下超重和肥胖人群通过科学合理的饮食和运动将 BMI 控制在 30 kg/m2 以下，65 岁以上人群增加优质蛋白摄入，保持 BMI 大于 27kg/m2，有可能降低 AD 发病风险。同时，老年人应定期监测体重、体脂率等指标，若出现较大波动，密切关注认知功能改变。每个人，尤其是 65 岁以上者，均应坚持定期体育锻炼。体育锻炼能通过改善平衡、减少跌倒次数等提高老年人认知功能，也可促进神经再生、减少脑内 Aβ 沉积，长期坚持有氧运动还可以增加海马体积。特定范围（0~2000 kcal/ 周或 0~45 MET-h/周）内的体育锻炼对 AD 预防有益处，运动量每增加 500 kcal / 周或 10 MET-h / 周，AD 的风险将降低约 10％。建议中老年人多进行有氧运动，根据体检结果及自身劳动能力，选择合适的锻炼方法，安排合理的运动强度。研究显示，认知刺激活动能使痴呆发病风险降低 50%，即使在有痴呆遗传易感性的个体中也是如此。认知刺激活动参与得越多，脑储备越高，痴呆风险越低。多参与认知刺激活动，如阅读、下棋、学习新技术、玩脑认知训练游戏等，不仅能有效预防痴呆，还可以提高总体生活质量和社会参与度。不要吸烟，同时也要避免接触环境中的烟草烟雾，对于吸烟人群应向其提供咨询服务、尼古丁替代治疗及其他药物治疗来配合行为计划或正规戒烟计划。烟草中含有神经毒素，可直接损伤神经元，造成认知功能下降，使 AD 患病风险增加约 40%。规范的戒烟管理与治疗，可使 AD 新发病例显著降低。二手烟也增加患病风险。对于未吸烟人群，不要吸烟，避免接触环境中的二手烟。而对于吸烟人群，应鼓励其戒烟，主动向医务人员咨询寻求帮助，制订正规戒烟计划。对顽固烟瘾，可使用尼古丁替代治疗及其他药物治疗来帮助戒断。保证充足良好的睡眠，出现睡眠障碍时要咨询医生或及时治疗。睡眠障碍会导致大脑无法有效清除脑内有毒代谢废物（如 Aβ 和 tau 蛋白），使 AD 患病风险增加约 70%。睡眠时间与 AD 呈 U 型关系，夜间睡眠不足（<4 小时）或睡眠过多（>10 小时）均可增加 AD 发生风险；睡眠呼吸暂停综合征、失眠、日间功能障碍（如白天经常犯困）、在床时间过多等也会增加 AD 发生风险。保持日间精力充沛和适当的夜间睡眠时长（不少于 4 小时，不超过 10 小时），保证良好睡眠质量，积极治疗失眠、呼吸暂停综合征等睡眠障碍疾病。保持健康的生活方式，避免罹患糖尿病，对于糖尿病患者应密切监测其认知功能减退情况。糖尿病患者外周胰岛素抵抗状态会造成脑内胰岛素含量减少，干扰 Aβ 清除，使 AD 患病风险增加约 70%。即使未达到糖尿病诊断标准，血糖、糖化血红蛋白、胰岛素水平异常也会增加痴呆风险，其中空腹血糖水平大于 7.75 mmol/L 时痴呆风险增加 20%，而规范的降糖治疗有可能降低痴呆的发病风险。早期筛查血糖异常的人群，对其进行生活方式干预，积极预防糖尿病。糖尿病患者应遵医嘱服药，将各项指标控制在正常范围内，同时应密切监测其认知功能的改变。保持健康的生活方式、合理用药，维持脑血管系统良好状态，避免罹患动脉粥样硬化、脑低灌注或其他脑血管疾病；对于卒中患者，尤其是脑微出血患者，应密切监测其认知功能改变，并采取有效的预防措施保护其认知功能。脑血管疾病会造成脑内低灌注，引起神经元缺血损伤，使 AD 患病风险增加 40%，其中脑微出血可使 AD 患病风险增加 70%。中老年易感人群应通过药物和生活方式的改变，控制好脑血管病危险因素（如吸烟、高血压、高血脂、糖尿病）。脑血管病患者要积极诊治，并做好二级预防。65 岁以后的头部外伤会使 AD 发病风险增加 35%，并且发生次数越多、损伤程度越重，患 AD 的风险就越大。头部外伤可直接损伤脑结构，还可通过氧化应激途径介导脑损伤。建议中老年人日常生活中尽量避免跌倒和头部撞击，尽量避免危险性场景如接触类运动，在高危情境下尽可能采取佩戴头盔等保护措施。晚年保持健康强壮的体魄；对于越来越衰弱的人群，应密切监测其认知功能状态。衰弱指各种因素引起的与年龄相关的机体储备和功能的下降，可造成机体对内外应激的反应能力下降，有可能引起 AD 相关的蛋白沉积等，使 AD 患病风险增加约 39%。75 岁以上老年人应从饮食中充分摄取蛋白质、维生素以及多种矿物质，规律进行有氧运动，定期检查身体活动量和认知机能，预防感染，遵医嘱服药。65 岁以下人群应保持健康的生活方式，避免罹患高血压。中年时期（≤65 岁）患有高血压，AD 的发生风险增加 38%。中年收缩压/舒张压分别超过 130/90mmHg 时，痴呆的风险随之显著上升。高血压可以导致动脉硬化、慢性脑灌注不足和微循环障碍，诱导 AD 相关的病理改变。对于中年血压正常人群，建议定期监测血压，保持健康生活方式（如戒烟限酒、减少钠盐摄入），避免情绪激动，积极预防高血压。高血压病人，按照医生建议血压控制水平，避免血压波动过大。直立性低血压表现为站立后收缩压较平卧位时下降 20mmHg 或舒张压下降 10mmHg。患有直立性低血压的老年人，其 AD 发生风险增加 18%。体位性的血压下降可以导致短暂的脑灌注不足，进而导致微循环障碍，诱发 AD 的病理发生。直立性低血压患者，积极寻找和去除导致直立性低血压产生和恶化的原因，如药物作用、脱水、感染和自主神经功能障碍。增加盐和液体摄入，加用腹带和压力袜等措施帮助改善血压。必要时，可使用短效升压药「替代治疗」。保持良好的心理健康状态，对于已有抑郁症状的患者，密切监测其认知功能状态。抑郁是 AD 发生的独立危险因素，抑郁可通过影响 AD 病理、激素、神经生长因子、海马体积等使 AD 患病风险增加约 23%。学会自我调节、合理倾诉来排解消极情绪和负性思维，建立积极的心理应对方法。抑郁患者要积极求医，可尝试用正念冥想、有氧运动、心理治疗等结合抗抑郁药物治疗。维持心血管系统的良好状态，房颤患者需要应用药物治疗。房颤可以导致小动脉低灌注和毛细血管高压状态，引起脑灌注不足，使 AD 的发病风险增加 63%。以华法林为主的抗凝治疗可以使痴呆风险降低 29%。房颤患者，积极在医生的指导下使用抗凝药物治疗，而对于药物有效性以及安全性的选择上，应当遵照医嘱执行，可以适当选择新型口服抗凝药。精神紧张会引起体内激素水平升高，诱发脑内炎症、增加 Aβ 和 tau 蛋白沉积，导致海马结构和功能损害，使 AD 患病风险增加约 56%。保持积极向上乐观的心态。精神或躯体高度紧张或出现明显焦虑症状时，可在医生指导下进行自我调适、放松训练、冥想训练、认知行为治疗、音乐疗法、物理或药物治疗。在 30 岁以前接受更高的学校教育能使 AD 发病风险降低 51%，受教育的年限每增加 1 年，痴呆的风险降低 7%。提高教育水平可能通过改善个人生活方式、社会经济水平、增加认知储备等减少痴呆的风险。建议在 30 岁以前接受更高水平的学校教育（>6~15 年），至少尽可能接受中学教育，以预防和减少晚年痴呆的发生。终身教育也被证明能够预防痴呆。定期检测血同型半胱氨酸水平，对于高同型半胱氨酸血症患者应用维生素 B 和/或叶酸治疗，同时密切监测其认知功能状态。高同型半胱氨酸血症(>13 mmol/L)可介导血管损伤，导致脑组织缺血，并通过促进 Aβ 和 tau 蛋白沉积，使 AD 患病风险增加 67%。同型半胱氨酸水平升高患者，可通过服用维生素 B 和/或叶酸治疗，将同型半胱氨酸控制在 5~15 mmol/L 范围内。维生素 C 作为一种抗氧化剂，可以对抗氧化应激损伤导致的 AD 神经退行性变。额外补充维生素 C 可以显著降低 16% 的 AD 发生风险。建议中老年人多摄入富含维生素 C 的食物如蔬菜水果等，积极补充维生素 C。对于绝经后妇女，不建议应用雌激素替代疗法预防 AD。综合多项研究，雌激素替代疗法并不能降低 AD 风险，反而可能会加剧 AD 进展，特别是疗程超过 10 年者，因此不推荐。对于认知损害的患者，不建议应用乙酰胆碱酯酶抑制剂预防 AD。乙酰胆碱酯酶抑制剂虽然可以改善 AD 的临床症状，但是 12 项临床研究汇总结果发现乙酰胆碱酯酶抑制剂并不能降低 AD 的发生风险，因此不推荐。除以上建议中提到的因素外，专家组还对其他的 AD 风险因素做了评价，包括社会关系、饮食模式（如地中海饮食、DASH 饮食、MIND 饮食）、鱼类摄入、非甾体类抗炎药、骨质疏松症、心力衰竭、心肌梗塞、饮酒、饮茶、喝咖啡、杀虫剂暴露饮水中含硅过量等，虽然这些因素目前证据级别不够高，并未作出推荐，但将来随着 AD 相关危险因素和预防临床研究的不断进展，指南推荐的相关内容和级别还会不断变化。投稿及合作 | einsmeer@foxmail.com
