倪海厦金匮要略笔记（三一）痉湿暍病脉证治第二之刚痉葛根汤

【原文】太阳病，无汗，小便反少，气上胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

葛根汤方

葛根四两、芍药各二两、麻黄三两，去节、生姜三两、桂枝、大枣十二枚、甘草炙。上七味，以水一斗，先煮麻黄葛根，减三升去沫，内诸药，煮取三升，去滓温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法，将息及禁忌。

前面说的是柔痉，柔痉要缓和一点，刚痉就要厉害一点，前面说的是有汗，就是表虚掉了，所以我们必须用栝蒌桂枝汤去解。现在是无汗，没有汗的时候，小便反少。如果一个人没有汗，小便很多。这就与流汗是一样的，汗水跟小便是同源。

比如说夏天的时候，运动做得很多，小便很多，汗也流得很多，这样就会丧失津液。所以，夏天的时候，正常人，一运动流汗流得很多，小便会变得很少。如果不运行，没有流汗，小便就很多。

如果小便也少了，又没有汗，代表热闷在里面了，里面就会非常的高热，于是就会发刚痉。我们前面说的柔痉有汗，热就不会很强，刚痉没有汗，小便又少，代表水没有办法排出来，里面壮热，热气的性本身就是往上跑。

这个时候病毒就会进入我们的脊髓神经，跑到脑部去，于是就开始发痉。而刚痉跟柔痉是不一样的，一个是有汗。一个是无汗。临症上看就是这样子， 有汗，栝蒌桂枝汤，无汗，葛根汤，千万不要弄错。

这时病人的病情是非常紧急，所以绝对不能在此时出错，而且我们开的是经方，病人服后是一剂就知，生死是立竿见影的，有汗就是桂枝汤，有汗同时又有柔痉时就加入栝蒌根。由于这种症状的发生是因为热在体内没有办法宣泄出去，于是热就只能往上冲，结果热到病人整个脑部，造成头上壮热难耐。

气上冲胸口就是整个胸部都胀起来，肚子却很小，也因为热气往上冲，于是“口噤不得语”，就是病人的牙齿咬得很紧的意思。当病人发痉病的时候，要注意预防病人会把舌头咬断掉，所以一定要把病人的舌头撑开来，千万不要让病人咬到自己的舌头。

“欲作刚痉”要准备作刚痉，在治证的时候，没有那么凑巧，病人刚好就是准备要作刚痉就碰到医生。所以，欲作刚痉这也是葛根汤证。欲作刚痉跟已经刚痉这种处方都是开葛根汤。欲作刚痉或者是已经刚痉，立刻给病人吃葛根汤。

使用葛根汤时要特别注意剂量该用多少，必须要重用葛根，才是真正的葛根汤，如果葛根是四钱，桂枝、炙甘草、芍药都是二钱，这时候麻黄是三钱，桂枝芍药都是减量，重用葛根、再来是麻黄、再来才是桂枝的剂量。

葛根汤的剂量是有原因的，因为麻黄要靠桂枝才会到达皮表，之后麻黄再把皮肤毛孔打开来汗就出来了，如果麻黄开得少，桂枝开得多于麻黄，结果桂枝到了肌理后，麻黄还在后面，汗就发不出来。所以麻黄的剂量一定要开的重于桂枝的剂量，同时要再加强葛根的剂量，如果葛根开二钱，麻黄开四钱，结果病人喝药后就无法将体内的津液提升到太阳经上。

仲景先师重用葛根的剂量，目的就是要让葛根先行， 开出最大剂量的就是葛根。葛根下去把肌肉里面的水先发出来，发出来以后还没有到皮肤表面，这时麻黄就跟着来了，麻黄一到，毛孔就开了，加上桂枝跟着过来，将肌理中的积汗一推就把这些积汗通通顶出来了。这就是葛根汤的四三二一黄金比例。

有的人天生体质就是不会出汗，葛根汤按照黄金比例吃下去，还是不会出汗，那就问他小便怎么样，小便很多，这样一样是汗剂，

如果你开了二三四，葛根还没有去清，桂枝已经先去了，桂枝顶了半天汗没有出来，病人就会头昏。怎么发汗发不出来，好不容易麻黄到了，流一点点汗出来，结果表汗去了些，但是囤积在肌肉里面的汗，还是没有尽去，就会造成汗流出来，后项却还是几几然的， 病人还是有壮热。

所以张仲景开立处方的时候，他的技巧很多是出在剂量上面，更厉害的是我们临床上去看时，他的这个剂量病人喝下去后， 可以把病人得病的病毒与残留的余毒一起排出体外，而不会伤害到好的津液。

然后他还设计一个方子，这个津液发出去的时候因为是从肠胃里面发出去的，发完津液以后如果小便没了，就代表水没有回到胃里面来，我们水出去是要回头的，不是要让体内的水全部出去，如果是这样，葛根汤下去就完了，因为病人脱水了，为了让正常的津液不受损耗，所以后面加有生姜、甘草、大枣，这样设计处方的目的，就是预防万一水发散太过，无法回头，这些药可以刺激肠胃产生津液。

这里的麻黄是去节的，麻黄节是止汗的，发汗是要去麻黄节，去了节的麻黄又叫青龙，麻黄汤又叫还魂汤，例如像小孩子昏迷过去不醒人事，麻黄汤一下去，气机就回来了。还有小孩子尿床，夜尿是阳虚，麻黄汤也可以。只要病人有那个症，都可以用。

有的孩子很少出汗，常常又怕冷，晚上又夜尿，这就可以开麻黄汤，如果小孩子同样是夜尿，但是项背强，夜尿是形，证是葛根汤证，一样开葛根汤，夜尿就会好。

我们在治病的时候，千万不要被病名固定住，我们现在讲麻黄汤可以治夜尿，不要看到夜尿的孩子统统开麻黄汤，所以，一定是要有哪个证，才可以用。