胡希恕小柴胡石膏汤医案

养生之家导读:【组成】柴胡24g,党参9g,黄芩9g,炙甘草9g,生姜9g,大枣4枚,半夏12g,生石膏45~120g。 【功用】疏解少阳,清理积热。 【适应证】寒热往来,口苦咽干,胸胁苦满,或纳差恶心,咳嗽胸痛,

【组成】柴胡24g,党参9g,黄芩9g,炙甘草9g,生姜9g,大枣4枚,半夏12g,生石膏45~120g。

【功用】疏解少阳,清理积热。

【适应证】寒热往来,口苦咽干,胸胁苦满,或纳差恶心,咳嗽胸痛,舌苔白腻或黄,脉弦细数。

【胡希恕医案与临证心得】此方证多见于肺炎2~3天至1周,多呈现三阳合病之证,故治疗重在和解少阳兼以清阳明。针对寒热往来,用大剂柴胡为主药,佐以黄芩除热止烦,无疑是和解少阳的要药,但《伤寒论》六经辨证理论告诉我们,病之所以传入少阳,主要是胃气失振、气血内却。补中滋液,增强胃气,实是祛邪的要着。故本方中用人参(党参)、大枣、甘草、生姜、半夏温中健胃。徐灵胎谓“小柴胡汤之妙在人参”,确是见道之语。若咳嗽胸痛明显者,加桔梗、杏仁;若口渴、心烦明显者,加竹叶、麦冬;或改用竹叶石膏汤加减。治吴某,男,22岁。初诊日期1959年12月15日:发热恶寒2天,伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷,经X线检查为右肺下叶非典型肺炎。既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。前医先以辛凉解表(桑叶、金银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等)1剂,服后汗出热不退,仍继用辛凉解表,急煎服,高热、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。14日静脉输液用抗生素,当夜高热仍不退,体温39.4℃,并见鼻扇、头汗出。又予麻杏石甘汤加栀子豉等,服1/3量至夜11时出现心悸、肢凉。因请胡先生会诊。胡先生椐晨起体温38.2℃,下午在39℃以上,呈往来寒热,并见口苦,咽干,目眩、头晕、盗汗、汗出如洗、不恶寒,苔黄,舌红,脉弦细数,认为证属表已解,连续发汗解表,大伤津液,邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明,为小柴胡加生石膏汤方证:柴胡15g,黄芩9g,半夏9g,生姜9g,党参9g,大枣4枚,炙甘草6g,生石膏60g。结果:上药服1剂,后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎15g,服1剂。17日诸症消,体温正常。12月22日X线检查:肺部阴影吸收。

【解读赏析】《伤寒论》第37条谓:太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也,设胸满肋痛者,予小柴胡汤。脉但浮者,予麻黄汤。在这条里,胡先生解释道:这个不一定10日,在临床上很多三四天就有这种情况,高热不退,可是摸这个脉啊有点细,虽浮而细,这个人困倦无力,这个时候差不多他这些病都来了,恶心,胸胁满,也有时候往来寒热,这都是柴胡证。这个时候用柴胡汤为主,没错的。如果口舌干燥,舌再有白苔,还要加石膏。

临床上石膏是清凉退热、解肌透表之专药。一般皆谓其味辛凉,实则石膏之味是咸而兼涩;一般皆认为其性大寒,实则石膏之性是凉而微寒。凡内伤外感,病确属热,投无不宜。奈何今之医者,不究其药性,误信为大寒,而不敢用。昔年张锡纯先生谓:“清热首崇石膏,石膏凉而辛散,有发汗透热之功,对外感发热无汗者可清热透汗,力辨白虎汤无汗之禁。”石膏不但可清外感实热,对脏腑实热亦可清解。其用生石膏治脑漏、子宫炎、痔疮等因脏腑实热所致者,以生石膏“且善于治疮,且善于解毒”。

孔伯华先生也曾谓:“尝因医家如此,而病家见方中用石膏,亦畏之如虎。如此谬误流传,习而不察之弊,乃余所大惑而不能解者也,直如屏玉液而弃金丹,致令病人不起,良可慨也。尝考其性,亲尝其味。《神农本草经》谓其性微寒,且宜于产乳,主治口干舌焦不能息,是真识石膏者;《金匮》《伤寒》用石膏凡11方,乃从而广之,是真识石膏者。按张仲景之用石膏,是从烦躁、渴、喘、呕四处着眼以为法。如小青龙汤证,心下有水气,肺胀,咳而上气,脉浮,烦躁而喘,即加用石膏;大青龙汤之用石膏,亦是在于有烦躁;白虎加人参汤之用石膏,是在于大烦渴不解,舌上干燥而烦;竹皮大丸证之用石膏,是在于中虚烦乱,以上是据有烦躁而应用石膏之法,盖阴气偏少,阳气暴胜,其暴胜之阳或聚于胃,或犯于心,烦躁乃生,石膏能化暴胜之阳,能解在胃之聚,故烦躁得治。白虎加人参汤证曰大渴,曰大烦渴不解,曰渴欲饮水,白虎汤证虽未明言渴,而言里有热,渴亦在其中矣。以上是据有渴证而应用石膏之法,盖温热之邪化火伤津,津液不能上潮则口渴,石膏能泻火而滋燥,故渴得治。越婢加半夏汤之治其人喘、肺胀,使半夏与石膏为伍,以奏破饮镇坠之效,小青龙汤加石膏以治烦躁而喘;木防己汤用石膏在于其人喘满;麻杏石甘汤用石膏在于汗出而喘。以上是据有喘证而应用石膏者。盖此四证之喘,皆为热在于中,气则被迫于上,用石膏化其在中之热,气自得下而喘自治矣。竹叶石膏汤证之欲吐,竹皮大丸证之呕逆,是据呕吐面应用石膏之法。盖此二证之呕吐,是因热致虚,因虚气逆所致,用石膏热解气自平,呕逆亦遂自止也。遵张仲景法,投无不效。”

孔伯华先生还说:“石膏一药,遇热证即放胆用之,起死回生,功同金液,能收意外之效,绝无债事之虞。若用之勘少,则难责其功,俗流煅用则实多流弊。近人张锡纯之石膏解所云良非虚语;日人吉益东洞之石膏挤误诚属针言。余宗先圣之大法,参后贤之精议,据临证之所验,谙石膏之疗能,其体重能泻冒火,其气轻能解肌表,生津液,除烦渴,退热疗狂,宣散并感温邪之实热使从毛孔透出,其性之凉并不寒于其他凉药,但其解热之效,远较其他凉药而过之。治伤寒之头痛如裂,壮热如火,尤为特效;能缓脾益气,邪热去,脾得缓而元气回;催通乳汁,阳燥润,乳遭滋而涌泉出,又能用于外科,治疗疡之溃烂,比腐生肌,用于口腔而治口舌糜烂,胃热肺热之发斑发疹更属要药。其他卓效难以尽述,唯气血虚证在所当禁。”

然《本草经疏》还谓:“石膏,辛能解肌,甘能缓热,大寒而兼辛甘,则能除大热,故《本经》主中风寒热,热则生风故也。邪火上冲,则心下有逆气及惊喘;阳明之邪热甚,则口干舌焦不能息,邪热结于腹中,则腹中坚痛;邪热不散,则神昏谵语;肌解热散汗出,则诸症自退矣。唯产乳、金疮,非其用也。《别录》除时气头痛身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中膈气,解肌发汗,止消渴烦逆,腹胀暴气,喘息咽热者,以诸病皆由足阳明胃经邪热炽盛所致,惟喘息咽热,略兼手太阴病,此药能散阳明之邪热,降手太阴之痰热,故悉主之也。”临床上温热二病多兼阳明,若头痛、遍身骨痛而不渴不引饮者,邪在太阳也,未传阳明不当用。用当慎辨之。

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