一波三折治早搏
(作者:韦安理2021-10-2)
一位女患者三个月前开始出现胸闷、气短、早搏现象。找当地中医大夫开了三周的中药,效果不明显,自行停药。
这位患者是一位中医爱好者,觉得自已的症状,和《伤寒论》里炙甘草汤的“心动悸,脉结代”很象,于是自已照方抓了炙甘草汤服用。别说,一开始这副药的效果真不错!喝完第一碗,觉得胸口一整天都松快了,胸也不闷了,气也不短了。第二、三天的情况也是越来越好。但是吃药到第四天时,胸闷、气短和早搏又出现了,情况一夜回到解放前。不得已,求助于我。
【一诊】2021年9月5日问诊,刻下主症状:心脏早搏,胸闷,气短,口微苦,咽干,口渴,后背凉,膝盖凉,脉无力,等等。辨为伤寒的厥阴病,兼金匮的短气病,处方:“柴胡桂枝干姜汤 茯苓杏仁甘草汤 橘枳姜汤”。
方子组成:(20210930)柴胡25克,黄芩10克,桂枝15克,干姜10克,天花粉20克,生龙骨20克,生牡蛎20克,炙甘草10克,茯苓30克,杏仁15克,陈皮20克,枳壳15克,白术15克,生姜20克,水煎服。
服药反馈:①“口苦,咽干”的症状没有了。②患者捡了两副药,熬成四天的量,分四天喝完。③第一天吃药后,感觉胸闷、气短的程度和发作的频率有所减少,第二天就明显减少,第三天更少,只是稍微有一点点的胸闷的感觉。患者满怀期待,按照这个进度,到第四天应该就完全好了。④但是到了第四天,患者感觉又回到了吃药前的状态,胸闷、气短、早搏又出现了,后背还冰冷。⑤患者另外还反应一个问题:只要坐在汽车里,胸闷,堵气,心脏难受的感觉就会加重,只有出了车厢,待上一会,才会慢慢缓过劲来,这种现象已经存在了近十年。⑥肛门一直有坠胀的感觉。
辨证要点:
(1)“口苦,口渴,胸闷,短气,脉无力”,这是《伤寒论》里的厥阴病,柴胡桂枝干姜汤证。
①《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”
②《金匮要略.四.附》:“《外台秘要》柴胡桂枝干姜汤,治疟寒多,微有热,或但寒不热。服一剂如神。”
【柴胡桂枝干姜汤】柴胡半斤,桂枝三两(去皮),干姜二两,栝楼根四两,黄芩三两,牡蛎二两(熬),甘草二两,炙。
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服汗出便愈。
(2)“胸闷,短气”,这是《金匮要略》里的短气病,茯苓杏仁甘草汤证和橘枳姜汤证。
《金匮要略.九.6》:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”
【茯苓杏仁甘草汤】茯苓三两,杏仁五十个,甘草一两
右三味,以水一斗,煮取五升。温服一升,日三服。
【橘枳姜汤】橘皮一斤,枳实三两,生姜半斤。
右三味,以水五升,煮取二升,分温再服。《肘后》、《千金》云:治胸痹,胸中愊愊如满,噎塞习习如痒,喉中涩燥,唾沫。
(3)这个方子服用前三天效果很好,为什么到第四天就没有效了呢?我分析可能是:患者气虚、血虚比较严重,这个方子祛邪有余,扶正不足,通而不补,反复无常。就象河流的源头没有活水来,再疏通河道也不会有水来。这个判断可以从其多年坐车胸闷气短加重的症状得到印证。
【二诊】2021年9月11日问诊,患者反应称,十年来只要坐在封闭的车里,胸闷、短气、心脏感受的感觉就会加重,同时还有肛门坠胀感,这是明显的大气下陷,正气不足,处方:“升陷汤 参麦饮 当归补血汤”。
方子组成:(20210911)黄芪50克,知母10克,柴胡6克,升麻6克,桔梗6克,红参10克,麦冬30克,五味子10克,当归10克,水煎服。
服药反馈:①上方吃了四天,胸口有气团堵住的感觉没有了,胸部觉得欢快了。为了验证,患者又特意再坐两个多小时的车程,结果也是没有气堵的感觉了。这个存在多年的症状就这样解决了。②早搏的频率比以前增多。③胸骨有压迫感,心前区痛,后背也痛,咽喉不适,偶尔还会干咳。
辨证要点:
(1)升陷汤:由大医张锡纯创制,由生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻组成,主治胸中大气下陷,气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘;或气息将停,危在顷刻。其兼证,或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔仲,或神昏健忘,其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调。
(2)生脉饮:由人参、麦冬、五味子组成,具有益气复脉,养阴生津之功效。用于气阴两亏,心悸气短,脉微自汗。
(3)当归补血汤:由黄芪、当归组成,具有补血之功效。主治血虚阳浮发热证。肌热面红,烦渴欲饮,脉洪大而虚,重按无力。亦治妇人经期、产后血虚发热头痛;或疮疡溃后,久不愈合者。临床常用于治疗冠心病心绞痛等心血瘀阻者;妇人经期、产后发热等血虚阳浮者;各种贫血、过敏性紫癜等血虚有热者。
(4)这个方子组合,升陷汤用于升阳举陷,顾护胸中大气;参麦饮气阴双补,养阴生津,相当于给干涸的河道补充活水;当归补血汤补气生血。所以这个组合重在打基础,扶正气,只有气血充盈,津液充沛,才有足够的力量来祛邪。患者服用炙甘草汤和一诊的方子,一开始有效,后面又反复,应该是通有余,而补不足。
【三诊】2021年9月18日,又重新全面问诊一遍,当下的主要症状有:胸闷,干咳,怕冷,食凉不适,脉无力。处方:“柴胡桂枝干姜汤 小青龙汤 枳实薤白桂枝汤 升陷汤”,加减。
方子组成:(20210918)柴胡25克,黄芩10克,桂枝15克,干姜10克,全瓜蒌30克,生牡蛎15克,炙甘草10克,五味子15克,半夏15克,薤白15克,茯苓30克,杏仁15克,黄芪30克,知母10克,升麻6克,桔梗10克,枳实15克,水煎服。
服药反馈:①上方服完三剂,感觉效果很好,胸闷、气喘、短气及早搏的感觉消失了,停药后几天也没有反复,患者的喜悦之情溢于言表。②多年来坐在封闭的车里,就会感觉胸闷、气短、气堵的现象没有了,再也不用担心手术治疗了。
辨证要点:
(1)“胸闷、乏力、脉无力”,厥阴病,柴胡桂枝干姜汤证。
(2)患者有咳嗽的症状,用小青龙汤处理。因为有汗,故去掉麻黄,又有胸闷,再去掉白芍。患者在药店没买到细辛,也没用这味药。
(3)患者有胸痛、胸闷、心痛、背痛的症状,这是《金匮要略》里胸痹病,故用“栝楼薤白半夏汤 枳实薤白桂枝汤”合方处理。
①《金匮要略. 胸痹心痛短气.4》: “胸痹不得卧,心痛彻背者,栝楼薤白半夏汤主之。”
【栝楼薤白半夏汤】栝楼实一枚,薤白三两,半夏半斤,白酒一斗,
上四味,同煮,取四升。温服一升,日三服。
②《金匮要略. 胸痹心痛短气.5》: “胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”
【枳实薤白桂枝汤】枳实四枚,厚朴四两,薤白半斤,桂枝一两,栝楼一枚,捣。
右五味,以水五升,先煮枳实、厚朴,取二升,去滓,内诸药,煮数沸,分温三服。
(4)继续加升陷汤,升阳举陷,顾护大气。
【后记】事情到这里,治疗本应结束,燃鹅没有。患者反馈称,28日早晨自行服用补中益气丸,结果服药两个小时后,又出现了轻度的胸闷,嗓子发紧,早搏现象,类似一诊后第四天出现的情况。停药后,到29日早上症状基本缓解。嘱其如果再犯,继续服用三诊的方子。