病例分享（2021.11.4）：用一个典型的实例告诉你肺结节为什么要做靶扫描
前言：检查发现肺结节，如果病灶还小，或者影像不典型，可采取的下一步策略包括：1、随访观察：但有时候观察又怕延误病情，而且患者心中忐忑；2、增强CT检查：实性的结节有一定参考意义，特别是较大的结节，而若亚厘米的实性结节有时并不能有很大价值，而对于磨玻璃结节更是价值几乎没有。不过，好像上级大医院经常是常规做增强CT，我也不知道目的是什么；3、PET-CT检查：其实与增强CT类似，也是通过病灶血供是否丰富，从而摄取放射性物质的多少来判定良恶性，所以同样对磨玻璃结节或实性成分占比不高的混合磨玻璃结节均价值有限。不过大医院同样乐此不疲，许多问诊病人都是说医院让其做了PET-CT，我想，也有其他方面的考虑吧，比如创收有没有可能；4、靶扫描：个人以为靶扫描在肺小结节影像诊断方面的价值无与论比，能更清楚显示结节微小的影像细节，从而让医生做出更准确的诊断；5、超声支气管镜检查：我们医院没有开展，所以经验不足，但对于较为外周的小结节肯定价值也不高；6、肺穿刺活检：部分病例，特别是实性较大的可以，小结节或磨玻璃结节意义也相对小。今天我们结合一个典型的病例来讲明靶扫描有多有用：
患者某A，金华人，女性，60岁，检查发现右肺结节入院，没有症状，没有肿瘤指标异常。先来看平扫的片子：
只有两个层面见到病灶，而且密度低，很淡的，边缘略显模糊。但内科叫我会诊时，我觉得第一感觉就不舒服，因为病灶虽然密度低，但轮廓太清楚了，周围也没有渗出性改变，而且似乎有细小血管走向病灶，与邻近血管的间隙也显示不清。所以我建议其进一步靶扫描，得到下面的影像信息：
上图见明显的叶间胸膜牵拉凹陷（蓝色），而且有微血管分支进入病灶（桔色），病灶边缘不光整（紫色），所以平扫上看瘤肺边界显糊，但轮廓却清楚
上图见明显的叶间胸膜牵拉凹陷（蓝色），病灶边缘不光整（紫色）
上图见叶间胸膜牵拉凹陷（蓝色），有微血管分支进入病灶以及较粗大血管与病灶间隙清（桔色），病灶整体密度欠均匀
上图见叶间胸膜牵拉凹陷（蓝色），微血管分支进入病灶以及较粗大血管贴壁，与病灶分界不清，部分受病灶包牢，而且在病灶内见到明显的分支显示（桔色），病灶边缘不光整（紫色）
上图见叶间胸膜牵拉凹陷（蓝色），血管贴边（桔色），病灶边缘不光整（紫色）
上图主要显示病灶边界有毛刺（紫色）以及血管征（桔色）
以上两图示病灶密度不均，轮廓清楚，而瘤肺边界糊（因为有局部浸润性生长）
纵向显示粗大血管进入病灶，而且进入后截断（桔色），病灶轮廓清（红色）以及叶间胸膜受牵拉（蓝色）
上图纵向显示病灶对叶间胸膜的牵拉（蓝色）以及微血管进入病灶（桔色）
我们有发现了没，经过靶扫描技术，显示出了非常典型的恶性影像特征，包括：密度不均、轮廓清楚而边界显糊（有浸润）、血管征及新生血管、血管截断、胸膜牵拉凹陷等均是非常典型的。这样还有人诊断不出恶性吗？所以我给的意见是：早期肺癌，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁生长型，由于密度总体上还低，以微浸润性腺癌的可能性稍大。但因风险是一样的，不管是微浸润还是浸润性的贴壁。所以我建议其手术方式是“单孔胸腔镜下右中叶部分切除术”，因为位置刚好在能楔形切除的地方，多少总能留一些中叶肺组织。放在几年前，或者目前许多医院，中叶因为本来占比小，很多是选择直接切肺叶的。手术当时拟纵隔淋巴结予以采样活检（其实不可能有转移，只是术后的报告看上去好看点，如果病理是浸润性的，那我们毕竟淋巴结采过样了）。病理结果如下：
这样的结果很好，患者恢复也非常快，预后也极好，治愈了。
小贴示：什么是靶扫描？
因为我不是影像科大夫，所以其实我也讲不清，但我是从实践中来看，靶扫描诊断肺小结节帮助非常大。查了下专业群里有人发过介绍靶扫描的PPT，我截两张供大家学习。不过我仍看的云里雾里，希望有影像专业的同道能解惑，如果有病友或网友问靶扫描到底时啥，能怎样以通俗的语言说明白：