顽固性胸闷心慌的冠心病患者，痰热与痰饮的临床鉴别（鲍艳举医案）
患者情况
谢某,男,61岁
初诊日期:2012年3月11日
主诉:胸闷、心慌反复发作5年,加重2月。
5年前,患者因胸闷、心慌,就诊于某三甲医院,诊断为“高血压冠心病”,予降压、扩冠、改善循环等中西药,症状较前好转,但仍时有
发作,自服复方丹参滴丸、速效救心丸等药物能缓解。
近两月,患者无明显诱因出现胸闷、心慌等症状加重,中成药及中药汤剂,均疗效欠佳,经人介绍前来诊治。
刻下症见:时有胸闷心慌,偶有头晕,口干苦,渴欲饮水,纳可,眠差,大便偏干,2-3日一行，小便黄，舌红,苔白,苔质粗糙少津,脉弦滑有力
辨证分析
当时考虑该患者有口干苦、渴欲饮水、大便偏干、小便黄。舌红,苔白,苔质粗糙少津,脉弦滑有力。少阳阳明之证明确，方选大柴胡汤和解少阳，清阳明里热，并合上白虎加人参汤加强清热生津之功。
另外,患者时有胸闷、心慌、偶有头晕、苔白,考虑有水饮内停，上凌心胸及清窍,故合用苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤、泽泻汤化饮。
患者眠差,考虑上述少阳阳明之热及水饮上冲所致，故用生龙骨，生牡蛎镇惊安神。
处方
处方:
大柴胡汤合白虎加人参汤、苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤、泽漆汤、生龙骨、生牡蛎。
柴胡15g,黄芩10g,生大黄8g,枳实10g，白芍20g 清半夏10g，大枣10g,生姜10g,生石膏(先煎)45g,知母30g,党参10g，茯苓30g，桂枝10g,白术10g,生甘草5g,杏仁10g,泽泻30g,生龙牡(先煎)各30g。
7剂,水煎服,日一剂。
嘱忌食辛辣刺激、肥甘厚腻、生冷。
患者平素吸烟,20支/日,
建议患者尽量减少抽烟,逐渐减少。
结果
二诊:2012年3月18日。
患者诉:服完药物后,大便通畅,一日行,小便颜色有黄逐渐变淡黄,口干、渴欲饮水、头晕、睡眠亦较前好转。
但患者诉胸闷、心慌症状较轻无明显好转。
二诊思考
当时我感觉到患者并非简单的水饮内停,假如要是水饮内停、上冲心及清窍,服用苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤应该会有效,为什么会无效呢?
我想患者还应该有其他症状,于是我就问患者还有无其他不适的症状。
患者向我描述了一个信息:患者晨起咳痰,痰色黄黏稠,难咳,黏稠咳出后胸闷、心慌症状能缓解。
患者初诊时考虑可能与吸烟有关,当时并未说明
于是我想初诊时考虑患者胸闷、心慌为水饮内停为错误的,可能患者初期的胸闷、心慌症状为水饮内停,后随之病程推移，加之患者平素抽烟较多,使水饮化热胶结为痰热之顽痰，故近两月会有症
状逐渐加重，再结合舌质状逐渐加重,再结合舌质仍为舌红,苔质仍为苔白、苔质粗糙少津。
辨证分析
上述患者的辨证为少阳阳明合病夹痰热内蕴。
少阳阳明合病仍选用大柴胡汤和解少阳、清阳明里热,并合上白虎加人参汤加强清热生津之功;
痰热内蕴选用小陷胸汤清热化痰,并继用生龙骨、生牡蛎镇惊安神。
处方
处方:大柴胡汤合白虎加人参汤、小陷胸汤、生龙骨、生牡蛎。
柴胡18g,黄芩10g,生大黄8g，枳实10g，白芍20g清半夏10g，大枣10g，生姜10g，生石膏60g，知母30g，党参10g，黄连10g，瓜蒌30g，生龙牡（先煎）各30g。7剂，水煎服，日一剂。
忌口同前。
二诊结果
患者诉服完7剂后,心慌、胸闷较前好转,而且晨起咳痰较前显好转。
但再看患者舌苔仍白、苔质粗糙少津,考虑化痰清热的方法有效,但清热力量还是不足。
于是将柴胡剂量增加至30g,增强推陈致新之
功,生石膏的剂量增加至100g,知母量增加至50g,瓜荽增加至50g
继续服用半个月,胸闷、心慌较前明显好转,晨起咳痰减少,而且痰质变为清稀易咳,舌质转为淡红,苔质变为薄白苔,且有津。
患者症状大减,无明显适,后停药。
反思总结
对于痰热形成的顽痰,必须加强清热力量以有利于顽痰的排出。
临床需要有目的的问诊，精准辨证。
文章来源：摘录自独立全解《经方实验录》医案