病案首页怎么填:血液科的出院诊断,你真的会写吗?

病案编码是疾病分类学的应用
病案人是疾病分类学的践行者
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进了医疗行业的大门,总免不了与病案首页的邂逅,简单两面纸包含了患者本次住院的基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息,浓缩了整份病案中最重要的内容,绝对是“小身板大能量”。
一份好的病案首页可以在诸多领域大显身手,会成为:
  • 公立医院绩效考核不可替代的数据来源

  • CHS-DRG医疗保险付费的主要依据

  • 国家临床重点专科评审的重要支撑

  • 医院服务质量和诊疗技术的体现

我们经常说,病案首页里的大部分信息都应通过信息化手段自动获取,以减轻医生的填写负担。但要填写一份高质量的病案首页,最核心的诊疗信息依旧只能仰赖临床医生,因为他们才是最了解整个诊疗过程的人,对此最有发言权。
但在和临床医生沟通的过程中,我们也收到了很多关于诊疗信息如何填写的疑惑,特别是主要诊断应该怎么选,很多医生都很挠头。今天我们来看看在填写血液科的出院诊断时都有哪些注意事项。
诊断填写规范
住院病案首页应当使用规范的疾病诊断名称,诊断依据应在病历中可追溯。另外,当就诊者存在一种以上的疾病、损伤或情况时,需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
血液科常见收治疾病多为淋巴、造血和有关组织的恶性肿瘤,且以非手术治疗手段为主,因此,根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发〔2016〕24号),我们将病案首页恶性肿瘤主要诊断的选择原则归纳如下:
  • 针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,选择肿瘤作为主要诊断;

  • 针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,即使原发肿瘤依然存在,选择继发肿瘤为主要诊断;

  • 仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断;

  • 针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断。

血液科诊断填写常见错误
1
主要诊断填写不合规
恶性血液疾病患者多次入院进行化疗或检查,医生在书写主要诊断时往往按照临床的习惯,将原发疾病作为主要诊断,是血液科主要诊断书写中的通病。
以我院血液科为例,统计医生填写的主要诊断,病例数最多的前五位疾病均为各种类型的白血病,但仔细阅读病历就会发现,这些病例中有相当比例的是确诊后再次入院行化疗、免疫治疗或定期复查的。而临床在书写主要诊断时并未对这些情况加以区分,而笼统地书写为“XXXX白血病”,这样的填写并不符合国家规范的要求。
2
同一诊断拥有多种表述
梳理我院血液科填写的与供者相关的临床诊断,可得到19种表达方式,而进一步整理后发现,这19种临床诊断可归纳为供者的体检、采集、动员三种类型。
表述的多样性与临床多年的书写习惯有关,也反映出对此进行规范的必要性。为此,我们多年来一直在推进诊断名称规范化工作,后期也会在公众号中就这块内容进行推送,跟大家相互交流学习!
如何填好血液科诊断?
针对以上问题,我们和血液科进行了详细沟通,向临床说明了诊断填写要点,现在,这些问题已基本都有更正和改善。想知道我们沟通的具体内容吗?下面我们就举例进行解答,手把手说明血液科的出院诊断到底怎么填。
案例一
本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的,选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
案例评析

本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗,应选择肿瘤放/化疗作为主要诊断,其书写模式可以参考以上表达方式:恶性肿瘤第X次放/化疗。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”,建议多周期化疗的注明本周期化疗次数。

案例二
本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断。
案例评析

患者女性,19岁,因“急性髓系白血病三个月,咳嗽、乏力2天”入院。住院后检查提示肺部感染,给予对症治疗后好转出院。患者因肺部感染入院治疗,给予治疗,选择肺部感染为主要诊断。

案例三
本次住院针对恶性肿瘤治疗后的健康状况进行复查的(无其他治疗药物),则选择返院目的——检查为主要诊断。
案例评析
患者女性,19岁,三月前确诊急性髓系白血病,此后多次住院进行化疗。此次患者住院行定期复查,给予骨髓活组织检查查看疾病进展(无其他治疗药物),选择恶性肿瘤治疗后随诊检查为主要诊断。
案例四
血液内科恶性疾病进行移植后出现移植物宿主反应,本次住院针对宿主反应进行诊疗,则选择移植物宿主反应为主要诊断。
案例评析

患者女性,19岁,三个月前确诊急性髓系白血病,一个月前进行干细胞移植术,此次患者因出现腹泻、感染等情况住院,临床确诊为移植物宿主反应,并针对移植物宿主反应进行了相关治疗,选择移植物宿主反应为主要诊断。

案例五
本次住院针对恶性肿瘤进行免疫治疗(CAR-T等)或干细胞移植,选择恶性肿瘤免疫治疗为主要诊断。
案例评析

患者女性,19岁,三个月前确诊急性髓系白血病,现入院进行CAR-T治疗,选择恶性肿瘤免疫治疗为主要诊断。

结语
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