临床实践指南 |《KDOQI 慢性肾脏病营养临床实践指南 2020 更新版》解读

2020年9月，KDOQI发布《KDOQI 慢性肾病营养临床实践指南2020更新版》，更新指南内容涵盖6个领域：营养评估、医学营养治疗、膳食蛋白质和能量摄入、营养补充剂、微量营养素和电解质。本文将对其中主要内容进行解读。

营 养 评 估

1

营养评估

1.1营养筛查

  • 在 CKD 3~5D 期或肾移植后的成年患者中， 至少半年进行一次常规营养筛查，以识别有蛋白质能量消耗（PEW）风险的患者 （推荐级别：专家意见）

1.2营养评估内容

  • 对于CKD 3~5D 期或肾移植后的成年患者，至少在开始透析的90d内、每年（或营养筛查及转诊时）由注册营养师或同等水平的人员进行全面的营养评估，评估内容包括但不限于食欲、饮食摄入量史、体质量和体质指数（BMI）、生化数 据、人体测量和与营养相关的体检结果等（推荐级别：专家意见）；

  • 对于CKD 5D期患者，使用7分全面主观评估 （7-point SGA）作为评估营养状况的有效和可靠工具（推荐级别：1B）；

  • 在维持性血液透析（MHD）和肾移植后CKD 患者中使用营养不良炎症评分（MIS）评估营养状况 （推荐级别：2C）。

7-point SGA ：营养状态评分为 7 分制，其中 1~2 分代表严重营 养不良，3~5 分代表中度营养不良，6~7 分代表营养 良好。

1.3 膳食调查

  • 对于CKD 3~5D 期或肾移植后的成年患者，应评估饮食摄入量之外的因素，例如，药物使用、 知识、信念、态度、行为、获取食物途径、抑郁、认知功能等，以便有效地计划营养干预策略（推荐级别：专家意见）；

  • 对于 CKD 3~5D 期或肾移植后的成年患者在透析和非透析期间（如果食用）使用3d食物记录作为评估膳食摄入量的首选方法（推荐级别：2C）；

  • 可以采用24h食物回顾、食物频率问卷和标准化蛋白分解率（nPCR）作为评估膳食能量和蛋白质摄入量的替代方法。（推荐级别：2D）。

1.4 人体测量

人体测量指标是营养评估的重要组成部分。其中，体质量、CI、皮褶厚度、腰围和握力均为无创、 操作简单，而且费用较低，临床上易于推广使用。BMI是CKD患者死亡率预测的重要指标，应重点关注，避免BMI过低。

1.5 实验室测量

  • CKD 5D期的MHD患者中，血清蛋白水平可作为住院和死亡率的预测因子，血清蛋白水平低与死亡高风险相关（推荐级别：1A）.

2

医学营养治疗（MNT）

MNT概念由美国糖尿病协会1994 年提出，把营养上升到“治疗”的高度。患者的营养状况与预后直接相关，因此准确评估营养状况和有效的营养干预，是营养治疗的核心内容，尤其是能量、蛋白质等营养供给标准的制定和实施。

  • CKD 1~5D期或肾移植后患者，应根据个人的需要、营养状况和合并疾病情况等为其量身定做MNT方案（推荐级别：专家意见）。

3

蛋白质能量摄入

3.1 蛋白质的量与质

  • 在代谢稳定的 CKD 3~5 期成年患者中采用限制蛋白质饮食以降低终末期肾病 / 死亡的风险 （推荐级别：1A），并提高生活质量（推荐级别：2C）。

蛋白质推荐摄入量不仅取决于CKD分期，还需要根据代谢状态、是否合并糖尿病以及血糖控制情况等灵活调整。

考虑到不同国家饮食文化等差异，KDIGO没有对蛋白质摄入类型提出建议。我国的建议至少50%来源于优质蛋白质，并明确优质蛋白质指的是肉、蛋、奶及大豆类食物。

食物蛋白质含量可参见《中国食物营养成分表》。常见食物蛋白质含量见下表。

3.2 能量

  • CKD 1~5D期（推荐级别：1C）或肾移植后代谢稳定的成年患者（推荐级别：专家建议意见）， 根据年龄、性别、体力活动水平、身体成分、体质量状况目标、CKD分期、合并疾病或炎症情况，每天摄入 25~35 kcal·kg -1·d-1 能量，以维持正常的营养状态。

我国行业标准建议，CKD 1~3 期患者，能量摄入以达到和维持目标体质量为准。CKD 4~5 期患者，在限制蛋白质摄入量的同时，能量摄入需维持在35 kcal·kg -1·d-1（≤ 60 岁）或30~35 kcal·kg -1 ·d-1（>60岁）。并根据患者身高、体质量、性别、年龄、活动量、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。

“目标体质量”计算方法：

  • 男 =（身高 -100） × 0.9（kg）；

  • 女=（身高 -100）×0.9 （kg）-2.5（kg）

3.3 膳食模式

  • CKD 1~5 期（非透析或肾移植后）患者，无论是否伴随血脂异常，地中海饮食均可能改善脂质谱（推荐级别：2C）；

  • 在CKD 1~4 期的成年患者中，建议增加水果和蔬菜的摄入量，可以降低体质量、血压和净产酸量（推荐级别：2C）。

4

营养补充剂

4.1 肠内、肠外营养

  • CKD 3~5D 期（推荐级别：2D）或肾移植后（推荐级别：专家建议）有PEW风险的成年患者，如果仅靠饮食咨询不能获得足够的能量和蛋白质来满足营养需求，建议至少进行为期 3 个月的口服营养补充剂（ONS）支持。

  • CKD 1~5D 期患者长期营养摄入不足，其蛋白质和能量需求不能通过饮食咨询和ONS获得，可以试行肠内营养管喂（推荐级别：专家意见）；

  • 有PEW 的患者中， 建议对CKD 1~5D期的患者进行全肠外营养（TPN）（推荐级别：2C）；

4.2 透析液

  • 新指南指出，如果现有的口服和肠内营养均不能满足营养需要，使用氨基酸透析液来改善和维持营 养状况是合理的。尽管如此，对 CKD 5D 期成年PD伴PEW者，建议不用氨基酸透析液代替传统的葡萄糖透析液作为改善营养状况的常规策略（推荐级别：专家意见）。

4.3 LC n-3 PUFA

LC n-3 PUFA 对 LC n-3 PUFA 的建议根据患 者 CKD 分期不同有所区别，根据 CKD 不同分期及营 养治疗的不同目标，建议内容有所不同，详情见下表。

5

 微量营养素

微量营养素对新陈代谢功能影响巨大，保持微量 营养素的充足摄入非常重要。

  • 在患有CKD 3~5D期或肾移植后的成年患者中，进食量应符合推荐膳食摄入量，充分摄取所有维生素和矿物质（推荐级别：专 家意见）；

  • CKD 3~5D 期或肾移植后的成年患者，由 注册营养师或同等水平的营养师与医生或医生助理， 定期评估膳食维生素摄入量，并考虑为维生素摄入量不足的个体补充多种维生素（推荐级别：专家意 见）；

  • CKD 5D 期患者如果持续一段时间进食量不足，可以考虑补充多种维生素和必要的微量元素来预防或治疗微量营养素缺乏（推荐级别：专家意见）。

6

电解质

CKD患者需要尤其关注的电解质有钙、磷、钾、钠等。

钙磷的调整主要应根据检测结果进行调整，而且不仅关注补充制剂，还要特别关注饮食所提供的钙磷量。

  • 钙：

    CKD3~4期未服用活性维生素D类似物的患者，总元素钙摄入量为800~1000mg/d（包括膳食钙、钙补充剂和含钙磷结合剂），以维持中性钙平衡（推荐级别：2B）；

    CKD 5D期患者，可同时使用维生素D类似物和拟钙剂来调整钙摄入量，以避免高钙血症或钙超载（推荐级别：专家意见）；

  • 磷：

    建议 CKD 3~5D 期患者通过调整膳食磷摄入量保持血清磷水平在参考范围内（推荐级别：1B）；

    肾移植后低磷血症患者，可以考虑通过高磷摄入量 （饮食或补充剂）来补充血清中磷酸盐（推荐级别：专家意见）。

钾作为细胞内的主要阳离子，在调节细胞电生理、 血管功能、血压和神经肌肉功能等方面发挥着重要作用。膳食钾摄入量对血钾含量的影响具有极大的临床意义。

  • CKD 3~5D期或肾移植后患者，应调整膳食钾摄入量，使血钾维持在参考范围 （推荐级别：专家意见）。

  • CKD 3~5D 期（推荐级别：2D）或肾移植后（推荐级别：专家意见）高钾或低钾的患者，建议饮食或补充钾的摄入量应基于患者的个人需要和临床判断。

钠是影响体内液体的动态平衡的重要细胞外阳离子，正常血容量是通过“肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统”来维持的，在CKD患者中，“这一系统”可能会因钠摄入过多和 / 或排泄不足而受到损害。

  • CKD 3~5 期（推荐级别：1B）、CKD 5D 期（推荐级别：1C）或肾移植后（推荐级别：1C）患者，将钠摄入量限制在 100 mmol/d 以下（<2.3 g/d），以降低血压和改善容量控制；

我国行业标准建议各期 CKD 患者钠摄入量应低 2 g/d。

  • 对CKD 3~5 期患者，钠摄入量限制在 100 mmol/d 以下还可以与现有的药物干预协同减少尿蛋白（推荐级别：2A）；

  • 对 CKD 3~5D期患者，为实现更好的容量控制和体质量减少，限制膳食钠摄入量可作为一种辅助的生活方式调整策略（推荐级别：2B）。

（来源：中国全科医学. 2021;24(11):1325-1332,1307.）

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