VB思享会系列沙龙No.7丨卫计委顾雪非分享医疗保险、健康管理与互联网医疗

一、基本介绍

（一）目前的状况一：我国的医保制度3险+1助

我国的基本医疗保障制度包括三个医疗保险和一个医疗救助，农村是新农合，城市是职工医保、城镇居民医保。这其中，一个亿左右的低保户参与了城乡医疗救助。此外还有商业保险作为补充设计。

图1、我国的基本医疗保障制度

（二）目前的情况二：医疗费用过快上涨

从2003-2013年的十年间，医保经费从不到2000亿上涨到12000多亿，增速还是比较快的，医院的费用与医保费用往往是一个相互促进的关系，但现在遇到的挑战是医院费用比医保费用增长快。以医保筹资/医院收入反映的医保保障水平来看，2003年30%，2011年60%， 2011-2013年就进入了一个平台期，医疗费用需求的释放导致医疗费用增长的速度超过了筹资的速度。

图2：2003-2013年基本医保经费和医院费用（亿元）

图3：2003-2013年医保筹资/医院收入（%）

（三）目前情况三：医保保障范围、保障水平不足

从各方的报道来看，我们几乎实现了全民医保，但如果按照一个研究的视角，拿世界卫生组织全民健康覆盖这样一个指标来看，我们只完成了三个维度中的一个维度的任务，覆盖人群，达到95%以上，但在覆盖的内容和覆盖的水平上还是有很大的发展空间的。比如保障范围只是医疗为主，院前院后的内容并没有覆盖到，可以说现在的医疗保险只是一个狭义的医疗保险，或疾病保险，不能称之为健康保险。

按照世界卫生组织的标准，应该还包括健康促进、疾病预防、治疗、康复、缓解等。当然我们的体制里这些内容并不全是在保险中覆盖，公共卫生领域也覆盖一部分如健康预防、疾病预防等，但确实是医院这一部分保障水平还可以，院前、院后如康复护理都还是不够的。保障水平方面，职工医保能达到70%的水平，但城乡居民和新农合相对于目标的80%-85%，现在大概是57%左右。

图4、世界卫生组织全民健康覆盖的三个维度

（四）目前的情况四：医保结构不合理

从结构方面来看，我们80%的资金是用来住院的补偿，17%是用来门诊的补偿，特殊病种大额补偿3%。如果做一个比较来，门诊的费用应该高于住院的费用，因为门诊的频次远远高于住院的频次。但我国的政策中住院的保障水平远远高于门诊的保障水平，这导致了鼓励住院。所以在可住院与可不住院之间，病人会选择住院。比如慢病来说，门诊得不到很好的保障，所以病人选择了住院。这也从另一方面反映对于结构来说我国还是有很大的改善空间。

另外职工个人账户的使用也需要进一步探讨，比如年轻人的账户放在那里会贬值，老年人的不够用，那么我们能不能去购买商业保险。另外个人账户的钱能不能用于健身消费。虽然提高了资金使用效率，但这又存在边界问题了，如果钱不是用于医疗了，那为什么还要收起来让人管，这本身还有管理成本。

二、传统医疗保险的困境

（一）传统医疗保险的三点困境

1、人口老龄化加速

老年人的医药消费远远大于年轻人，现在老年人越来越多，对资金的使用造成了极大的压力，地方的职工医疗保险已经出现了收不抵支的问题，如果要解决这个问题，不仅仅是控制医院的费用，而且要提高医保的统筹层次，需要有一个医疗风险调整的再分配机制，才能破解这个难题。

2、慢性病成为了主要的疾病负担

很多相关的报道说慢病占到了医保负担的60%-80%，但是我们通过有些省的核算，这些省的慢病负担占到了90%以上。

3、基金支出的风险

基金支出的风险在哪里，我们建立了一个三角四方的关系，三角指的是供方（医疗机构）、需方（患者）、保险机构，政府在其中起了一个监督的作用。如果没有保险，所有支付都是要个人支付的，但当保险成为支付方时，这就形成了医患合谋，给保险造成了压力。如2003年以前的中国，农民的所有支出都是要自己掏的，但是2003年之后，这些也造成了医疗的供不应求，医疗市场呈现出井喷的态势，有报道说到2020年市场将达到8万亿的规模，这之中就有医保拉动的作用。所以总的来看，个人付费改为医保付费，患者和医生利益一致，但给医保造成了道德风险，供方来说造成了骗保和过度医疗的风险，从需方来讲造成了疾病的不加控制的风险。

图6、医保“三角四方”关系

◆道德风险：骗保 + 滥用医疗（fraud + abuse）

◆患病风险：疾病的不加控制 + 管理

（二）美国是如何应对：管理式医疗、疾病管理

1、管理式医疗：

管理式医疗是指医保机构、医疗机构、患者和其他利益相关方之间形成的一系列用于控制医疗费用、提高医疗服务质量的契约安排和管理手段，包括组建一体化医疗服务网络、对医疗机构实行预期付费制度、依据最佳临床路径的使用率审查以及对参保人员的健康管理等。

如健康维护组织HMO自己办医院，或者医疗保险自己办医院，解决了医生只为患者的健康代理，而不为医保着想的问题。调查显示，健康维护组织（HMO）平均保费下降幅度为20%、优先提供者组织（PPO）下降14%、服务点计划（POS）下降8.8%。

但是进入新世纪，传统的“管理式医疗”手段显得后继乏力。这原因有二：

1）慢性病和肥胖问题日益严重；

2）医保机构对医疗机构的过度干预引起了医疗行业的强力反弹。

所以，健康管理成为新的费用管控措施。如下图示。

图7：美国健康管理结构

我国慢病管理构架如下，把健康管理作为管理的手段之一。健康管理定义与国际上有歧义，这也说明我国对这个的重视还是不够的。

图8：我国慢病干预策略构架

2、疾病管理

疾病管理是从需方入手，如奥巴马医改将“促进和加强预防保健性的公共医疗”作为医改的核心内容之一，期望通过全面预防保健降低或延缓医疗费用过快增长。

（三）英国如何应对：商业健康保险

英国虽然是全民医保国家，但也有商业健康险，这与NHS是互补的关系。与德国、法国不同，他们不是追求更高的保障水平，而是优先的就医权，比如更早的看病顺序，更短的等候时间。其实我国的商业健康险在这两方面都可以发展，但现在还没有发展到一个很好的水平。

图9：英国的商业健康保险

（四）我国亟需改变的方面

1、转变医保理念

从其他国家的经验来看，医保的理念需要转变：

（1）从医疗保险向健康保险的转变，从分散风险到改善健康转变。

（2）健康的责任从以医生为主体向医患双方互动转变

（3）以病症治疗为主向病症与病因并举转变

另外，需要明确，医疗保障的功能是多方面的，不只是筹资的问题，如美国的DRG医保支付虽然没起到控制疾病的作用，但起到了医疗资源分配工具的作用，从这个角度来讲，医疗保障的功能是多方面的，不只是筹资的问题。

2、改善慢病防控方面医保制度存的不足：

（1）我国医保资金支付的主要是医院的服务，而非疾病防控。

这造成了在医院的住院花费太高的比重，而用于预防的资金微不足道。

（2）缺乏合理的付费机制，以支持慢病防控体系包括公共卫生机构、基层医疗机构、医院的高效协作。

医院也提倡预防管理，但这与他的激励是不相容的，如果都预防的很好，那么看病的病人就会减少。而作为付费方的医保，也没有利用经济杠杆激励医患双方积极参与慢病管理

3、清晰医疗保障制度的定位

医疗保障制度的定位，它既是社会保障体系，也是医药卫生体系，既有经济属性也有健康属性。以前对健康属性关注比较少，但其实健康属性也是与经济属性相关联的，如果做慢病干预的话，成本要比疾病的低很多。

图10、医疗保障制度的定位

三、医疗保险与健康管理的关系

（一）主要有两方面的关系

1）通过预知风险因素、降低慢性病发病率及其并发症，减少道德风险，从而节省医疗费用。

2）利用风险调整技术，改善医保制度公平性。这主要是通过预测每个人的医疗风险，做一个风险分数，通过分数重新调配医疗资源。如老龄化的地区医疗保险是不足的，年轻化的地区医疗保险是过剩的。可以通过再分配达到平衡，如下图所示。

图11、相对风险分数

（二）相关政策也鼓励健康管理的服务模式：

1、《保监会关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》（保监发[2009]71号）

探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理相结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，提高民众健康意识，改变生活方式，预防疾病发生发展。

2、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发[2014]29号）

鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。发展商业性长期护理保险。提供与商业健康保险产品想结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。支出保险机构参与健康如物业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。

3、国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见国办发〔2014〕50号

鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。

（三）存在的几个关键问题

1）谁为慢病管理付费？

因为所有的钱无非来自医疗保险、个人、财政补助，到底谁来出这个钱最高效。

2）慢病防控体系的协同性？

如刚说的公共卫生机构、基层卫生机构、医院之间的协调合作。

3）必须改变对医疗机构、医生的补偿机制：按项目付费，转变为按服务结果付费

按项目付费，虽然过去增进了医疗事业的大发展，但激励是以资源消耗为基础的，不是以看病的好坏为依据，这就造成了医疗资源的浪费。按服务项目打包付费也存在问题，虽然费用节省了，但出现质量下降的问题。如果以后可以和按绩效付费结合起来，包括成本、质量、满意度等多种需要结合起来，可能会更好，但这也是非常复杂的一件事情。

图12、支付方式改革演进策略

（四）进行的探索

有些地方已经开始了社会医疗保险购买健康管理服务的探索，如上海、天津、珠海等地，但有些问题还是需要讨论的，比如慢病的管理是不是公共卫生领域的事情。比如传染病做防护，并不是每个人都需要打防控疫苗，一部分人打就会产生正的外部性。而慢病管理就不会产生这种正的外部性，所以还是应该跟医疗结合起来，而不应该走公卫的体系。

四、移动互联网 + 慢病管理

（一）、政策支持

《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（国发〔2015〕40号文件）明确指出：推广在线医疗卫生新模式。

1、积极利用移动互联网提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送等便捷服务。

2、积极探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务应用。

3、鼓励有资质的医学检验机构、医疗服务机构联合互联网企业，发展基因检测、疾病预防等健康服务模式。

（二）经典案例：美国Welldoc

1、美国的Welldoc,是基于手机APP和云端大数据收集的糖尿病管理平台，顺利通过了FDA审评，这也是首个获FDA批准的可帮助医生优化开具处方的手机应用 。

保险公司每年为糖尿病诊疗支付巨额费用，他们期待这款APP能减少患者看医生的次数，通过有效控制血糖，减少并发症来控制医疗总费用。而在2014年，许多美国500强的企业也将“Bluestar”纳入他们员工的健康保险范畴。

2、WellDoc在创立的第二年（2006），进行了第一个临床试验，试验的样本量不大，只有30例2型糖尿病患者 ,试验组患者的糖化血红蛋白水平在3个月内的平均降幅达到了2.03%，显著高于对照组的0.68%—DiabetesManager管理糖尿病的可行性也由此第一次得到了验证。

3、WellDoc随后在第二个临床试验中将样本量扩大到了163例2型糖尿病患者，试验期也延长到了12个月，但给患者提供的仍然是用户界面并不华丽的功能手机 (feature phone) ，试验的结果进一步验证了DiabetesManager管理糖尿病的有效性：受最大干预 (maximal treatment) 的患者和仅受常规治疗 (usual care) 的患者的糖化血红蛋白水平的平均降幅分别为1.9%和0.7%，呈显著差异。

4、WellDoc最后在示范项目中向未来的支付方展示了使用DiabetesManager所能带来的经济效益：16例 2型糖尿病患者在使用DiabetesManager之后的12个月内，住院和看急诊的次数相较于之前减少了58%。

（三）其他模式

1）美国教练式管理应用Vida：可以归为现在美国时兴的教练式慢病管理应用，它根据用户的不同需求在线为他们配备一名健康管理教练或所谓的导师（也可以是一个团队），提供24*7小时的全天候健康护理服务。

2）人机结合的教练式慢病管理平台Twine Health：Twine Health是一个云医疗平台，旨在把慢性病的部分管理工作转交到患者手中。通过健康教练模式，患者和医生可以共同制定治疗计划。医生和患者可通过一个同步应用共同制定治疗方案，监督治疗和康复过程，以达到治疗目标。

（四）中国的互联网慢病管理

现在有从医生端、医院端、用户端导入用户的，有通过卖产品交叉补贴的，还有O2O模式向用户收取服务费，现在这些模式都还在探索阶段。但是，一个好的模式至少需要解决以下三个问题：

1、 中国的适宜模式是什么？

需要实证研究,因为毕竟我们和美国的国情是不同的

2、这些模式的成本-效果（效益）如何？

如线下模式与线上模式、相结合的有什么区别

3、谁来付费？个人？医保？医疗机构？

（五）保险公司+互联网模式

保险公司+互联网也有很多模式，那么保险公司为什么有动力做这个事情呢？他们也是处于控费的考虑或通过互联网的平台找到更多的用户，形成一个闭环。

图13、保险公司+互联网模式

五、医保 + 移动互联网 + 慢病管理

医保 + 移动互联网 + 慢病管理这三个应该是紧紧咬合的关系，对于医保来说，医保是互联网医疗和慢病管理的潜在付费方，未来也会是最持续的付费方。对于慢病管理来说，如果能够通过慢病管理，减少后续疾病的发生，那么将可以提高医保基金使用效率。对于互联网来说，如果互联网能够提高医疗服务的性价比，互联网医疗将成为改善慢病管理效果的工具。只有三者融合：建立更加科学的支付制度，重构更加合理、高效的诊疗体系。如美国的凯撒医疗，从网络到移动终端到小的诊所逐级转诊的这样一个制度，让这个体系更加的高效。

图14、医保 + 移动互联网 + 慢病管理

图15、凯撒医疗

医保 + 移动互联网 + 慢病管理三者融合是大势所趋，仅有商业健康保险参与是不够的，社会医疗保险也应积极探索。需要发挥慢病防控体系的协同性。

六、对互联网医疗的展望

互联网医疗至少会解决以下几个问题：

1、改善患者就医体验。比如，通过互联网预约挂号，虽然不能增加医生的服务量，但是可以减少患者线下排队等候的时间。利用移动APP，整合挂号、支付、就医引导内容，优化服务流程，为患者提供“一体化”的服务体验，能够改善医疗机构的“服务质量”。医疗质量不仅仅是“临床质量”，“服务质量”也是重要的维度。

2、有可能促进实现分级诊疗。比如在互联网上通过简单的线上咨询，从而实现“分诊”的作用，找到合适的解决方案，而不是盲目直接去大医院就医。

3、“线上+线下”提高服务效率。如果已经在线下建立了医患双方诊疗关系，有些复诊能否通过互联网的方式来替代呢？这样一定能大大提高医生的服务效率。《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》明确指出“积极探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务应用”，为开展这方面的尝试提供了依据。

4、改进疾病防控模式。比如移动互联网技术基础上的慢病管理，如果证明更加具有成本-效果，那么就有可能改进、替代传统模式。由于可以搜集到更多的健康“大数据”，从而进一步升级疾病防控模式。

分享嘉宾：顾雪非