奇恒诊要与十二经终
我们在“揆度奇恒”一文讨论了《论要》，现在讨论《诊要》，即《素问·诊要经终论》。
诊要者，诊度奇恒之要；经终者，六经之气已终。张志聪曰：盖奇恒之道，论五脏之三阴，阴阳合并而成六，是其生五，其终六也。此言人气之从下而上，上而下也。肾肝居下，脾位中央，心肺居上，荣气之原本五脏，发生于肝，故从东方肝木而上至于脾，从心主包络而上至于肺，从肺而复下至于心，由心而复归于肾，同天地之气而为上下出入者也，与四时脉气不同，故曰“奇恒”。又诊有十度，度人脉、度脏、度肉、度筋、度腧、度阴阳气尽。度人脉者，言人之脉气，从奇恒之势，而有阴阳顺逆也；度脏者，度五脏之气，从内膈而外出，不可逆刺以伤其脏也；度肉、度筋、度腧者，度五脏之气，外循于分肉腧络之间，各有浅深，而四时之刺法不同也；度阴阳气尽者，言五脏之气，合于三阴三阳，而各有经终也。
奇恒脉色各有其要，“黄帝问曰：诊要何如？岐伯对曰：正月、二月，天气始方，地气始发，人气在肝。三月、四月，天气正方，地气定发，人气在脾。五月、六月，天气盛，地气高，人气在头。七月、八月，阴气始杀，人气在肺。九月、十月，阴气始冰，地气始闭，人气在心。十一月、十二月，冰复，地气合，人气在肾。”此谓诊要在四时人气也。方，谓气方升也，岁方首也，人事方与也。发，万物发生也。伯言春者，天气始开，地气始泄，而人气在肝，肝主东方寅卯木也。奇恒之势，乃六十首，以六十日而气在一脏为首（每两个月），五脏相通，而次序旋转者也（两两环转）。三月四月，天地之气正盛，正方，谓时气正升，岁事正新也。定发，专于发生也。此时天地之气，自下而升，土居升降之中而脾应之，故人气在脾，所谓辰巳二月，足太阴阳明（脾胃）之所主也。生长之气，从地而升，故肝而脾，脾而直上巅顶也。岁六甲而以五月六月在头者，只论五脏也。故曰奇恒五中。又曰彰五中之情。按奇恒之道，论五脏之神气（气机），五脏者，三阴之所主也。人气在头者，厥阴与督脉会于巅，与五脏合而为三阴也。三之气，乃少阳相火所主，相火者，即厥阴包络之火也。故亦谓盛夏阳升之极而人气应之在头也。始杀者，气始肃杀也。气升则物生，气降则物死。此时天气渐降，清秋当令，阴气始杀，万物人气自头而降，申酉二月属金，而人气在肺。收藏之气从天而降，肺属乾金而主天，为心脏之盖，故秋冬之气从肺而心，心而肾也。少阴主冬令，故先从手少阴而至于足少阴。自秋入冬，阴气始凝，心气始闭，阳气在中，故人气在心。王氏曰：火墓于戌。九月乃戌，此之谓也。冰复者，一阳初复也，亦谓寒凝之甚也。地气合者，地出之阳，复归于地，而与阴合也。斯时阳气深伏于下，故人气在肾。所谓肾主冬藏之气也。亦谓先手少阴（实厥阴心主）而后足少阴也。
知诊要便可明治要也。“故春刺散腧，乃与分理，血出而止，甚者传气，间者环也。夏刺络腧，见血而止，尽气闭环，痛病必下。秋刺皮肤循理，上下同法，神变而止。冬刺腧窍于分理，甚者直下，间者散下。春夏秋冬，各有所刺，法其所在。”
春刺散腧与分理，言五脏之气，外循于皮肤、络脉、分肉而环转也。《四时刺逆从论》曰∶春气在经脉。此散腧者，即诸经之散穴亦或络脉之腧穴也。分理，分肉之腠理也。张介宾曰：春宜疏达，故欲血出而止。传，布散也。环，周也。病甚者针宜久留，故必待其传气。病稍间者，但候其气行一周于身，约二刻许，可止针也。张志聪曰：盖春气生升于外，故当于散腧谿谷之间而浅刺之，血出则脉气通，而病止矣。如逆之甚者，深取之而传导其气，轻者不待传气而即环转矣。夫经腧、络脉、谿谷，各有三百六十五穴，皆脏腑之气所游行，是以四时之刺，或在皮肤，或在腧穴也。《针经》曰：“刺之气不至，无问其数；刺之而气至，乃去之，勿复针。刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣。”是以四时之刺，必候其气至之所在而刺之也。
夏刺络腧，言经随气转，夏时之气，浮越于外，气至即止，而不宜太过，此反结上文之义也。络腧者，孙络之腧，见于皮肤之间，谓诸经浮络之穴，以夏气在孙络也。张介宾曰：夏宜宣泄，故必见血而止。尽气，尽去其邪血邪气也。闭环，谓去针闭穴，须气行一周之顷也。凡有痛病，必退下矣。张志聪曰：盖夏气浮长于外，而更宜浅刺者也。若尽传其气，则反闭其环转之机，而痛病于下矣。《伤寒论》曰：“脏腑相连，其痛必下。”言经气逆于上，病必痛于下，谓其经络上下之相通也。
秋刺皮肤循理，秋气在皮肤也。张介宾曰：循理，循分肉之理也。上言手经，下言足经，刺皆同法。秋气在皮肤，邪犹未深，故但察其神气变易，异于未刺之前，可止针矣。张志聪曰：盖七月、八月，人气在肺，而肺主皮毛，是以或上或下，皆宜刺皮肤，循于肉理，神气变转而脉即循行矣。神者，五脏之神，即转而不回之神气也。
冬刺腧窍于分理，刺近筋骨之腠理也。“腧窍”，诸腧之穴窍，更深于散腧，而近于筋骨者也。是以孔穴之深者曰窍。分理者，分肉之腠理，乃谿谷之会，谿谷属骨，而外连于皮肤，是以春刺分理者，外连皮肤之腠理也。冬气在骨髓中，故当深取腧窍于分理间也。张志聪曰：盖冬气闭藏，而宜于深刺也。直下者，循经而下针，欲深而留之也。散下者，循络而下针，言病之轻者，不必太深也。此四时之序，气之所处，病之所舍，脏之所宜也。故四时之刺法，各有浅深之所在也。刺必候气，而夏时不宜太过，冬宜深刺，而病轻者不必太深，此经常之外，又有权变。张介宾曰：甚者直下，察邪所在而直取其深处也。间者散下，或左右上下，散布其针而稍宜缓也。上文十二月言气之升降，此四季言气之深浅，故各有所刺，法其所在。
此下言四时之误刺也。“春刺夏分，脉乱气微，入淫骨髓，病不能愈，令人不嗜食，又且少气；春刺秋分，筋挛逆气，环为咳嗽，病不愈，令人时惊，又且哭；春刺冬分，邪气着藏，令人胀病不愈，又且欲言语。夏刺春分，病不愈，令人懈惰；夏刺秋分，病不愈，令人心中欲无言，惕惕如人将捕之；夏刺冬分，病不愈，令人少气，时欲怒。秋刺春分，病不已，令人惕然，欲有所为，起而忘之；秋刺夏分，病不已，令人益嗜卧，又且善梦；秋刺冬分，病不已，令人洒洒时寒。冬刺春分，病不已，令人欲卧不能眠，眠而有见；冬刺夏分，病不愈，气上，发为诸痹；冬刺秋分，病不已，令人善渴。”
春刺孙络，是春刺夏分也。夏应心，心主脉，厥阴心主主脉，无故而损之，故脉乱；血气外溢，故令人气微也；少阳主骨，厥阴不从标本，从少阳中见之化，故入淫骨髓也；病不在夏分，故病不能愈；肝气仍逆，又心火微则胃土失其所养，故令人不嗜食；肝主春生之气，气逆不生，又不嗜食，故又且少气也（食气入胃，散精于肝）。
春刺皮肤，是春刺秋分也。张志聪曰：脏真高于肺，主行营卫阴阳者也。营卫气血，所以濡筋骨，利关节，病在肝而反伤其肺，是以筋挛（血少津亏而筋脉失于荣养）；血气环逆，故令人气逆而转为咳嗽也。东方肝木，其病发惊骇（肝主惊），故时惊。肝藏魂，肺藏魄，肝有病，肺受伤（肺主悲忧），魂魄不安，故使人哭也。
春刺骨髓，是春刺冬分也。春主生升，冬主闭藏，春刺冬分，反导其血气内着，亦谓肾受伤则邪气内侵而着藏，故令人腹胀。如泻其肾阳则水邪泛滥而着于脾脏而令人胀满也。肝主语，语则肝气虚，故又且欲言语也。病不愈者，言四时所主之脏病不愈。又且者，言不唯胀病不愈，而又有欲言语之证也。
夏刺经腧，是夏刺春分也。张志聪曰：三月、四月，人气在脾，脾病不愈，故令人懈惰。此或《素问·示从容论》之“四支解堕，此脾精之不行也。”张介宾曰：肝应春，其主筋，伤其肝气（筋力衰减），故令人筋力懈惰（四肢不举，筋脉关节无力）。此亦谓“胃不实则诸脉虚，诸脉虚则筋脉懈惰”（《灵枢·口问篇》），即“人以胃气养于肌肉经络也。胃若衰损，其气不实，经脉虚，则筋肉懈惰”（《诸病源候论·风亸曳候》），是胃不散精于肝故也。
夏刺皮肤，是夏刺秋分也。张志聪曰：五月、六月，人气在心，主包络（人气在头）。心主言，心主不能代君行令，故心中欲无言。（按：夏应心，心虚或无言。又厥阴（足厥阴、手厥阴）与督脉会于巅而肝心之气在头，刺秋分而肺气耗伤，故中气不足亦或令心中欲无言语（肝主语，心主言）也。）经曰：“所谓恐如人将捕之者，秋气万物未有毕去，阴气少，阳气入，阴阳相薄，故恐也。”夏刺秋分，则阳气入而与阴相搏，故如人将捕之。张介宾曰：夏刺秋分，伤其肺也，肺气不足，故令人欲无言。惕惕如人将捕之者，恐也，恐为肾之志，肺金受伤，病及其子，故亦虚而恐也。
夏刺骨髓，是夏刺冬分也。张志聪曰：所谓少气善怒者，阳气不治；阳气不治，则阳气不得出。盖夏月阳气外张，而反逆归于冬分（阳气不治并不得出），故不唯病不愈，而更令人少气善怒也。张介宾曰：夏伤其肾，则精虚不能化气，故令人少气。水亏则木失所养而肝气强急，故时欲怒也。
秋刺经隧，是秋刺春分也。张志聪曰：秋主下降，刺春分是反导其血气上行，故令人惕然（血逆而警觉省悟）欲有所为。但《刺逆从论》曰：“秋刺经脉，血气上逆，令人善忘。”所以欲要做事，起身又忘也。张介宾曰：秋刺春分，伤肝气也。心失其母则神有不足，故令人惕然（血虚而惶恐），且善忘也。
秋刺孙络，是秋刺夏分也。《刺逆从论》曰：“秋刺络脉，气不外行（内敛不出），令人卧，不欲动。”即针刺络脉，气损伤而得不到内敛之气外出补充，致人倦怠嗜卧也。故张志聪曰：秋气在皮肤气分，刺夏分之络脉，则气不外行，故令人益嗜卧。肺藏魄，经云：“魂魄飞扬，使人卧不安而喜梦。”所谓肺主皮毛，刺孙络则气伤而魂飞魄散也。
秋刺骨髓，是秋刺冬分也。张志聪曰：冬主闭藏，而反伤之，则血气内散，故令人寒栗也。张介宾曰：秋刺冬分，误伤肾阴，则精气耗散，故令人洒洒寒栗也。黄元御曰：秋刺冬分，泻其肾水，寒水外溢，故令人洒洒时寒。
冬刺经隧，是冬刺春分也。张志聪曰：春令所以泄冬藏之气也。人卧则气归于阴，而反泄之，故令人欲卧不能眠。气行于阳，则目张；行于阴，则目瞑。眠有所见者，目不得瞑也。张介宾曰：肝藏魂，冬刺春分，肝气受伤则神魂散乱，故令人欲卧不能眠，或眠而有见，谓怪异等物也。黄元御曰：肝窍于目，肝气失守，故眠而有所妄见。
冬刺孙络，是冬刺夏分也。张志聪曰：冬主闭藏，夏令浮长，气应藏而使之外泄，故发为诸痹。痹者，闭也，气留闭于外而为痛也。张介宾曰：心应夏，其主血脉，冬刺夏分，脉伤则邪气乘虚客之，故发为诸痹。
冬刺皮肤，是冬刺秋分也。肾藏津液，肺乃水之化原。冬刺秋分，刺伤肺金，必亏肾水，故令人善渴。
由以上讨论知，五脏之气乃随时而升浮降沉，非五脏经脉之谓也。即五脏之气随四时（季节）变化而变化，而五脏经脉乃按十二时辰轮值也。
此下言刺害也。“凡刺胸腹者，必避五脏。中心者，环死；中脾者，五日死；中肾者，七日死；中肺者，五日死。中膈者，皆为伤中，其病虽愈，不过一岁必死。刺避五脏者，知逆从也。所谓从者，膈与脾肾之处，不知者反之。”此言五脏之神气，从内膈而外达于胸胁，从胸胁而环转于形身，故不可逆刺其膈，以伤其脏焉（伤其气则伤其脏）。内膈上连于胸，中连于腹，下连于胁，脏气从此而外出，故曰：“刺避五脏者，知逆从也。所谓从者，膈与脾肾之处，不知者反之。”反之者，逆刺其所出之神气也。所谓五脏伤则五神去，神去则死矣。环者，一周时，周一日也。张志聪曰：盖日为阳，心为阳中之太阳，一昼一夜，日环转一周，故至周转而气终也。五日者，土数终也。天乙生水，地六成之，七日者，生成之数终也。天数五，地数五，肺属乾金而主天，脾属坤土而主地，故皆死于五日也。只言四脏而不及肝者，或简脱也。杨元如曰：五脏经脉，俱不上循于头，唯厥阴与督脉会于巅，故曰五月六月人气在头，抑厥阴之气，不从胸胁外出，而直上于头欤。五脏六腑之气，俱从内膈而外出于胸胁，故刺中膈者，皆为伤中。一岁死者，尽五行六气之终而死也。按内膈上连胸之鸠尾，中两分于腹上，下连两旁季胁，后连脊之十一椎。刺中膈者，即不中脏，速死。其中脏腑之气，皆为所伤矣，行针者慎诸。莫子晋曰：此复兼六腑之气而言，即阴阳合并之义。盖中脏气者，死之速；中腑气者，死之迟。张介宾曰：心肺居于膈上，肝肾居于膈下，脾居在下，近于膈间。膈者，所以隔清浊、分上下而限五脏也。五脏之气，分主四季，若伤其膈，则脏气阴阳相乱，是为伤中，故不出一年死。刺避五脏者，避五脏神气之所出也。膈连胸胁四周，脾居于中，肾着于脊，知而避之者为从，不知者为逆，是谓反也。而五脏之气所从而出者，膈与脾肾处也。膈者，胸膈之上鸠尾处也；脾处者，胸骨两分之下交腹之处也；肾处者，两胁之下也。言五脏之气，从膈外出，旋转不回，若反刺之，是逆其气而伤其脏矣。
此下言刺法以规避刺害也。“刺胸腹者，必以布憿着之，乃从单布上刺，刺之不愈复刺。刺针必肃，刺肿摇针，经刺勿摇，此刺之道也。”张志聪曰：此言刺胸腹者，宜微针而浅刺之，勿使有伤膈气也。憿，音激，定也。以布定着于胸腹，乃从单布上刺之，盖欲其极浅也。不愈而复刺者，言其至浅而或不得其气也。肃，静也。言气之难得，宜肃静其针以候焉。摇针者，刺之泻法也。肿乃邪实，故宜摇针以泻其邪。经刺勿摇，守其正也。此补泻之法，刺之要道也。《刺要论》曰：“刺毫毛腠理无伤皮。”即此法也。张介宾曰：胸腹虚浅近脏，故必以布憿着之而后刺，所以护心腹，慎风寒也。憿，音皎，布也。着，音灼，被服也。刺之不愈复刺者，以平为期也。刺针必肃者，敬谨毋忽也。刺肿摇针者，摇大其窍，泻之速也。经刺勿摇者，恐泄其气也。
我们在文章开头指出，人气同天地之气而为上下出入者也，故一脏（一经）气尽，则出入废矣，这就是十二经脉之终。由是“帝曰∶愿闻十二经脉之终奈何。岐伯曰∶太阳之脉，其终也，戴眼反折，瘈疭，其色白，绝汗乃出，出则死矣。少阳终者，耳聋百节皆纵，目睘（qióng）绝系，绝系一日半死。其死也，色先青白，乃死矣。阳明终者，口目动作，善惊妄言，色黄，其上下经盛，不仁则终矣。少阴终者，面黑，齿长而垢，腹胀闭，上下不通而终矣。太阴终者，腹胀闭，不得息，善嗌（ài）善呕，呕则逆，逆则面赤，不逆则上下不通，不通则面黑，皮毛焦而终矣。厥阴终者，中热嗌（yì）干，善溺，心烦，甚则舌卷卵上缩而终矣。此十二经之气败也。”此论脏腑阴阳之合并也。所论五脏之气者，三阴之所主也。三阴之气与三阳交并，阳气先至，阴气后至，合于十二经脉，内络脏腑，外络形身，外内出入，循环无端，故曰：“诊合微之事，追阴阳之变。”不知并合，诊故不明，阴阳并交，至人之所行，当知五行而生三气，三而三之，合为六气，六六之气，以应十二经脉。一经之气已终，是不复阴阳相贯而环转无端矣。是谓十二经脉，即十二脏之气也。终者，气尽之谓。故“经终”乃奇恒诊要之一端也。
戴眼，乃目上视，谓目睛仰视而不能转也。反折，腰脊（背）反张也。 瘈者，筋之急也；疭者，筋之缓也。瘈疭，手足屈伸也。绝汗者，暴出如油而不能收，津液外亡也。色白者，太阳为三阳之表，故主色白汗出。此亡血也，津液外脱则血内亡矣。故《终始篇》曰∶其色白，绝皮乃绝汗，绝汗则终矣。亦主表之谓。足太阳之脉起于目内眦，上额交巅入络脑，下项夹脊抵腰中，下至足之小趾；手太阳之脉起于小趾之端，循臂上肩，其支者循颈上颊至目之外眦。太阳主筋，而为诸阳主气，阳气者，柔则养筋，太阳之经气已绝，是以筋脉急而戴眼反折，手足牵引也。手太阳主液，膀胱者，津液之所藏。故其为病如此。
手足少阳之脉皆入于耳中，亦皆至于目锐眦，经气绝，故为耳聋目睘也。张介宾曰：胆者筋其应，少阳气绝，故百节皆纵也。睘者，直视如惊貌。因少阳之系绝，不能旋转，故如此也。张志聪曰：少阳主骨，诸节皆属于骨，少阳气终，故百节皆纵。《经络篇》曰：“少阳是主骨所生病者，诸节皆痛。”睘，目惊貌。手足三阳之脉，皆至目锐眦，终则牵引于目，故目如惊而邪视（因邪直视）也。绝系，目系绝也。少阳属肾，肾藏志，系绝则志先绝，故一日半死也。《刺禁篇》谓刺中胆者，一日半死。关于“色先青白”之死候，张介宾曰：木之色青，金之色白，金木相贼，则青白先见，此少阳之死候也。而张志聪曰：青者，甲木之气外脱也。白者，三焦之荣内亡也。夫阳生于阴，色生于气，是以六经之气终，而先见于色。
手足阳明之脉皆挟口入目，故为口目动作而牵引歪斜也。闻木音则惕然而惊，是阳明善惊也。骂詈不避亲疏，是阳明之妄言也。黄者，土色外见也。故色黄乃阳明之土气外脱也。上下经盛，胃气绝而无柔和之象也。谓头颈手足阳明之脉皆躁动而盛，是胃气之败也。不知疼痛，谓之不仁，故肌肤不仁乃肌肉之败也。此系中焦水谷所生之营卫之气绝少也。此皆阳明气竭之候。
张介宾曰：手少阴气绝则血败，足少阴气绝则色如黧（或若漆柴），故面黑也。肾主骨，肾败则骨败，故齿根不固，长而垢也。手少阴之脉下膈络小肠，足少阴之脉络膀胱贯肝膈，故为腹胀闭。上下不通则心肾隔绝，此少阴之终也。张志聪曰：心之华在面，面黑者，水气上乘，火气减而水气脱矣。齿长而垢，骨气泄也。腹胀闭而上下不通者，心肾水火之气并绝，而不能上下交通矣。
足太阴脉入腹属脾，故为腹胀闭。手太阴脉，上膈属肺，而主呼吸，故为不得息。胀闭则升降难，不得息则气道滞，故为嗌（ài）为呕。呕则气逆于上，故为面赤。不逆则痞塞于中，故为上下不通。脾气败则无以制水，故黑色见于面。肺气败则治节不行，故皮毛焦而终矣。
手厥阴心主之脉，起于胸中，出属心包络，下膈历络三焦；足厥阴肝脉，循喉咙之后上入颃颡，其下者，循阴股，入毛中，过阴器，故为中热嗌（yì）干善溺心烦等病。厥阴木火之气欲绝，故中热嗌干也。肝所生病者，遗溺，善溺者，肝气下泄也。心烦者，包络之气上炎也。又舌者心之官也，肝者筋之合也，筋者聚于阴器，而脉络于舌本，故甚则舌卷卵缩而厥阴之气终矣。
手足六经各分表里，是十二经也。此十二经之所败，三阴三阳之气终也。张志聪曰：按天之十干化生地之五行，地之五行化生天之六气，五行生五脏，六气合六经，是六经之气，五脏之所生也。故曰：“诊要者，诊五行相生之要；经终者，阴阳之气有终。”盖言人之生于五行，而终于六气也。莫子晋曰：地之五行，合天之十干；天之六气，合地之十二支。此皆天地阴阳，互相生化之道。
“凡此四时刺者，大逆之病，不可不从也，反之则生乱气相淫病焉。”（《刺逆从论》）故本文当属论逆传之奇病（厥逆），当与《脉解篇》、《刺逆从论》合看之。