中医学习笔记5:中医的治病方法

清代名医程钟龄的《医学心悟》总结出来的。《医学心悟》是一本很好的书,程氏把他所学到的中医进行一次归纳性很强的总结,现在教科书中,中医的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八纲辨证,也是他总结出来的。另外现在中医学上的汗、吐、下、和、清、温、补、消的治病八法,也是他总结出来的。

人之生命的气机运转是升、降、出、入,精气有不足,病邪为有余,病情有寒热。促进气机上升的是吐法,促进气机下降的是下法,促进气机外散的是汗法,促进气机收敛的是固法,针对精气不足的补法,针对邪气有余的是消法,针对病情热化的是清法,针对病情寒化的是温法。

1、汗法与固法
汗法是促使气机向外展放的治疗,固法是促使气机向里收敛的治疗。用药上,辛能散能行,所以汗法用药偏于辛味,酸能收、咸能聚,所以固法以偏酸为主,辅以咸味。
发散之辛药,中医上称为“风药”,为什么会称为风药,就是针对外感病(风寒、风热、风湿,这些病邪伤人是自然界中外来伤人的)的药称为风药,针对寒邪伤人的辛散药称为辛温发散药(如麻黄、苏叶、荆芥等),针对温热之邪伤人的称为辛凉发散药(如桑叶、菊花、薄荷等)。

治疗上用辛温发散药,但同时还要考虑到发汗的同时会耗损人体的阳气,所以时时扶阳。散外寒的药方首选是麻黄汤,药用麻黄的辛温发散寒邪,用桂枝、炙甘草的辛甘化阳来扶补人体的阳气,使汗出不伤阳,这才是麻黄汤本义。如果人体内的元气已虚,但还不有到阳虚的地步,有用人参扶元气,用苏叶散外邪的“参苏饮”、“玉屏风”之类;如果元气亏虚较严重,受寒也很严重,则用附子扶阳,麻黄散寒的“麻黄附子细辛汤”;如果病人到了阳气大亏,无力抗寒的地步,则不能再散寒,则是扶补阳气的“理中汤”“四逆汤”之类。
而人受热邪,热邪伤人之阴津,所以治疗温病则时时保阴津为上。人受温热之邪轻,用“桑菊饮”;见有热像则用“银翘散”。因热邪伤津,肠易燥而大便难出,则加生地之属以养阴药于承气汤中。散外寒和清内热相结合的“大青龙汤”,外寒已去,只见内热则用“大虎汤”,内热太过已见伤气则用“白虎加人参汤”。如果再失治,热势加重,见肠燥大便不通,再用“承气汤”通大便。
固法,是促进气机向内收敛聚拢的治疗方法,针对元气脱散、精气不固等病情,比如中风的脱症、汗症等。元气外散太过,身体必虚,所以应用固法一定要和补法相结合。比如孙思邈的“生脉饮”就是固法,他用人参补气养血,麦冬补阴润肺、五味子收敛气机,形成一个补气养阴的药方。但为什么会称为生脉呢?脉不是心所主的嘛?因为津血同源,津液亏虚之人,血脉不充,用补气养阴的治疗,促使血脉充溢,所以称为生脉饮。肾藏精,对于很多慢性消耗性疾病的治疗,固养肾精是一个很重要的问题。临床用药上比如菟丝子、枸杞子、覆盆子、补骨脂等子类药的应用,的确针对消耗性疾病有很理想的效果。

但固法的应用,要分上脱、下脱、外脱之分。上脱之症,如残阳上越的戴阳症,治疗上得用镇潜药和固肾药合用(对于残阳上越的治疗,还是会重剂以治,务使浮阳急下潜于肾,病之标缓解后再作下一步治疗);下脱的治疗,得和补气升提法一起结合应用,比如腹泻不止、尿崩症、妇科血崩症等,治疗时以大剂固肾收敛药的基础上,加用黄芪、人参等补气药,再加些辛散升浮的风药以促进气机的升发,如果单纯用收涩法治疗,效果不理想;外脱以见汗出不止,比如手术后、产后的人,因为手术或生孩子使人元气大亏无力固涩,治疗上不能用镇潜,因为此时是虚症,再用金石重镇则气化不利,更不能用升提发,因为升提必用风药发散,而是用纯补法为上。人是一个阳固于外,阴守于内的整体,汗出过多,阴阳两伤,所以治疗上得阴阳并补,一般用大剂补气药为主,取“无形之气得速固”达到“有形之津血得补”,药用上取黄芪、党参、仙鹤草、菟丝子、五味子、枸杞子等药组合,再加陈皮等药疏运中焦气机,使气化得利。如见有瘀血发热迫汗外泄的情况(手术后和产后多见气血不固和瘀血发热迫汗外出并见,治疗一定要两方面结合,单纯固涩补养,最易生变症。
2、吐法与下法
金元四大家的张子和,擅长用汗、吐、下三法攻击病邪,为后世攻邪积累了丰富而富贵的经验。张子和说“引涎漉涎、取嚏追泪,凡上行者,皆吐法也”。“催生、下乳、磨积、逐水、破经、泄气,凡下行者,皆下法也。也就是说,只要是促进气机上行的都可以理解成为吐法; 只要是促进气机下行的都是下法。
气机的升发,原动力来于肾,而肝是气机升发的门户(肾是一个能量库,库存足,肝才能疏泄,气机才能升发)。所以冬天肾藏精越好,春天肝气的升发就越顺。肾气中如果阳气偏旺,肝火就旺,气机升发就会太过;如果阴气偏旺,肝火就弱,气机升发就不足。比如很多忧郁症的病人,整天没精打彩的,讲话也没力气。所以治疗青草疯,重点在于冬天固肾养精,但要偏于润养;而治疗忧郁症则要偏于柔剂养阳(比如用菟丝子、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉等温而不燥的药进行温补肾阳,而不是用附子、肉桂之类的燥烈药。)
中医理论上虽说肝主升发,脾主升清,但原动力是源于肾气,这点是一定要明白的。另外用药上来看,不论是肝气不升,还是脾气不升,都是用风药,通过风药的轻浮上扬之性,促进气机的升发。这最有名的处方,就是李东垣的“补中益气汤”,用人参、黄芪补气;用柴胡、升麻升发气机;用陈皮、当归疏通气血。从而使气机上提而通济不滞。(补中益气丸不能乱吃,一定要先审肾气足不足)。

气机升发不足方面的疾病,比如内脏器官下垂、长期腹泻、尿崩症、妇科炎症、下肢烂等等,治疗上得都用“吐”法来促进气机上升。

肝为气机升发的门户,门开得越大,气机升发就越厉害。治疗肝气不疏的常用药,比如柴胡和香附的合用,柴胡是使气机发泄上升,香附是疏肝通气,肝气通了才能升发阳气。不过升发之药不能过量,否则会造成肾虚不足。一般重用柴胡的发散之性,还会用下行的药(大黄,金钱草)把药力进行制约,从而能促进胆的排泄。肝疏脾,肝气升发不利,会造成脾的运化功能下降,所以治疗脾胃病,多会用到理气药和风药,就是为了疏泄肝气,以促进脾的运化。治疗脾胃病的名方“六君子汤”其中的陈皮,就是为了疏通气机(疏肝),肝气疏通了,阳气才能升发,脾才有阳可用,食物才能运化。如果气机不疏通得较严重,就再加木香和砂仁,形成“香砂六君子汤”。脾胃是气机升降出入的一个十字路口,就像街道一样,红绿灯坏了,就堵车。脾胃失健运,胃为贮痰之器,痰食瘀等有形之邪积滞于中焦,气机升降不得,要用苍术、神曲化痰消积。上焦如羽毛,中焦如秤杆,下焦是丢秤砣。秤杆要平的,所以治疗脾胃病的用药一定要平和,这是一个关键。

下法是针对气机上升太过,用促使气机下降的治疗方法。主要是针对通大便、利尿、重镇、通月经等方法。《伤寒论》中的承气汤症,病人发烧很严重,气机上升得已经见病人神志都开始不清了,引起气机不能下承是肠里有燥粪,用通大便的方法,使燥粪一去,阳气得下潜。临床上很多高血压的病人,也是见到两颧红嫩可人,这是虚火上浮引起,治疗上把上浮的阳气降下来,但不问原因,用清肝热药(龙胆草、夏枯草等)、平肝风药(天麻、钩藤等)、金石重镇药(龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母等)来治疗,是有问题的,另外治疗失眠和早搏、房颤等疾病,动不动就是金石重镇也是害人的。

引起肝阳上亢的原因也很多。比如治疗失眠来说,有酸枣仁汤、归脾汤、温胆汤等,心志为喜,为气机展放而用,所以用酸药收敛心气是一法;精血亏虚,心无血可养,用补养心血是一法;痰浊闭阻,化热扰心,治以清化痰热又是一法。有人说用百合治疗失眠,有人说用半夏治疗失眠,有人说用茯苓治疗失眠,有人说用花生苗治疗失眠等等,这些药难道都是平肝镇肝之药嘛?心脏病人早搏和房颤,道理也一样,不能动不动就用金石重镇为治。比如治疗慢性肾炎,除非水邪闭阻很严重才用较大剂量的渗利药来利小便,如果小便的量较多(24小时尿量达到100-1500ml)治疗上还得以固肾调脾为核心,适当的加些风药促使气机的升发,如果一看到肾病就只知道利尿,必定是元气越利越虚,气化功能越利越弱,我从没看过那个慢性肾病是靠利尿来治好的。

对于阳气不潜的疾病,因大便不通的用通便潜阳;小便不通用利尿潜阳;因瘀血内阻的用活血潜阳;食滞中焦的用化积潜阳;外感没解的用解表潜阳;肝阳上亢的用养肾平肝潜阳;因痰阻的则用化痰潜阳。
3、清法与温法
理解清法(寒法)要从身体和疾病两方面去综合考虑疾病和身体的寒热属性。不能一看到有热,还是仅仅知道用些清热解毒药,见阴虚不足仅知道用沙参、麦冬这些甘凉之性的养阴药,这就是临床治病的思维模式不对。治热和治火是不同的,不同的原因在于热为火之渐,火为热之甚。火热主心,心恶热。热性是发散的,所以治疗上要用咸味来聚,用寒性来清。另外再用苦寒之药辅助咸寒药的平火之性,因火热必会伤阴,所以再用甘寒药来养阴制热。中药上的犀角、水牛角用于治疗温热病的高烧,就是典型的咸寒平热。
“安宫牛黄丸”是治疗温病高烧的有效中成药,我们来看处方:牛黄、犀角(现在用水牛角代替)、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片。方中用犀角、珍珠的咸寒清热聚扰气机,以使气机不至于发散消耗太过;用牛黄、黄连、黄芩、栀子苦寒泄热。因为热入心包是热邪郁结太过,所以用麝香、冰片、郁金散郁结之邪。这种治疗,就好像是一堆柴火在烧,先把柴火分散开(因为方中的麝香、冰片这些气味雄烈的辛散药,是苦寒、咸寒药的先导),再用一大桶水浇下去。

安宫牛黄丸针对的是火邪郁结于心包的危急症,所以辛散药发火就直接用麝香和冰片这类通气猛药(开窍药,就是比理气药更猛烈的理气药)。那么平常的慢性病呢,比如各种炎症、瘀血阻滞、痰湿阻滞、食积、寒邪闭表的郁热等等,这也是郁结啊。“安宫牛黄丸”所针对的是无形之火气郁结,而对于痰、瘀、食积等,这些可是有形之邪的郁结,所以这些有形的邪气郁结化热,治疗上就一定要针对性的解决,要把这些郁结散开。

被誉为“疮疡之圣药,外科之首方”的“仙方活命饮”,是治疗阳证痈疡(脓疮)的名方,方中用了白芷、贝母、赤芍、当归、皂角刺、穿山甲、乳香、没药、陈皮等大队的活血散结药,而针对火热只用了金银花、天花粉。这是因为脓疮起大热的原因是“营卫稽留于经脉之中”,所以才用大队的活血散结药为制方的主体。

关于温(热)法。阳虚则寒,受寒则阳损,治疗当温热。时下因为冷饮、水果、输液泛滥等社会因素,阳虚之人好颇多,于是中医界还出现了一个用重剂附子的“火神派”。所以民间中医这方面,乱用附子、干姜、细辛等燥热药大有人在,也是中医的一大弊病。温阳的名方,如“四逆汤”、“参附汤”“理中汤”等,都有甘药为用,这些都是应急之时的温阳药治疗。如果阳气不是急亏的扶阳,附子肉桂等燥烈药,实不是扶药之药剂。

为什么治寒要用辛药,因为寒邪收敛凝滞,不利气血的运行(血遇寒则凝,血为气母,载气以行,所以血滞则气亦滞。通利气血方面,很多人只片面的考虑到气为血之帅,但血为气之母一样的要考虑,气机不通的,不能单纯的用通气药,要知通血可以行气),辛药能行,促进气血的通利,这样用温热药才能有更好的效果。用温补气阳的同时,无伏结之热邪则用当归、鸡血藤之属,有伏结之热邪则加益母草、丹参之流,主要就是考虑到气遇血行,活血行气之意。阳虚则寒,气血运行不畅,所以阳虚之人,多有寒邪积滞(也不是所有阳虚之人都有寒邪积滞)。亦有些人,阳气不虚,但身体的局部有寒邪凝滞。治疗阳虚不足的治疗当以甘温为主,治疗寒邪积滞的,则以辛热为主体。

很多人过分的迷信于《伤寒论》,为了迎合病人对疾病能快速好转的心理,一看阳虚,起手就是四逆汤,这是很不好的。对于四逆汤是针对阳气急亏应急而用,争不能作为一个常规治疗的思路。如果气阳两虚的人,多是用大剂甘温的生黄芪为主药(取寒淫于内治以甘热之意),另外再用菟丝子、巴戟天、补骨脂之类药性柔和的药。因脾胃为气机运转的枢纽,反而会时常用些干姜(或生姜,生姜的散结力很强,江南多湿,生姜温运中焦的效果理想),阳虚多挟湿,再用苍术、厚朴等苦燥药运中化湿。另外再加些辛味的活血药和理气药以散结滞。这样的治疗,能使阳气恢复,气血流通,三焦疏利,又不伤阴精之弊。
孙思邈的《千金要方》,全书的主体思路是以脏腑的寒热虚实为要决,可惜现在人都想走捷径,没几人会去看这些书。从他的治疗虚寒或寒积来看,虚寒用甘药为主,比如治疗风湿病的“独活寄生汤”也是用大队的甘药于燥烈祛风湿药中,这样有利于久服缓治。而治疗寒邪凝滞的思路,则用燥烈温热药和辛味的活血药结合为用,如果是内脏下焦的寒凝之邪滞,还常用“承气汤”加附子、桂枝等热药以通泄寒积。

现在很多中医师一见病人舌痰暗偏胖,起手就是大剂附子为治,这是很冒险的事。用温热药治寒病,一定要考虑到气血的运行问题、痰湿阻滞的问题。见寒用温热药,弄不好反常使药热和体内的有形之邪相合,形成整体虚寒,局部湿热瘀滞的复杂化,是为弊!所以温阳治病,不能见寒只温,有病还得祛邪,邪不去则正不安。

4、润法与燥法
温度过高是热(邪),温度过低是寒邪。那么湿度方面,不足是燥邪,太过就是湿邪,湿度不足,身体得不到滋润,称为润法;过湿要化湿,用燥药纠正,称为燥法。
治疗燥邪方面,最后说到以苦下之,这是取肺的治疗,肺苦气上逆,用苦药来下气,比如用杏仁止咳下气;肠里有燥粪,用承气汤通大便排燥粪。从历代医家治疗燥邪的方剂中可以看出,润燥药主要集中在甘凉之药,有外邪的用桑叶、豆豉、薄荷之类疏散;内不足则加当归、半夏之类以疏通;养内不足或加白芍、五味子收敛;气机上逆加杏仁、大黄等苦药以下气。所以治疗燥邪的润法,必定是甘凉,而不是苦温。

对于身体内阴液不足的燥邪,现在有输液技术,病情不会再和古代那么多。但临床上见阴精不足的病人还是常有,比如水肿病、肝腹水等疾病过用利尿药伤阴的;长期加班熬夜耗损元气的;为了美丽乱吃减肥药的,这些群体都会见到阴精不足的内燥证,治疗都得用甘凉润养为上。我们从上述的这些润养名方来看,在治疗时也不仅仅是单纯用润养之药,麦门冬汤中还加了半夏的化痰药;桑杏汤、清燥救肺汤中分别用了栀子、石膏的清热药;养阴清肺汤、百合固金汤分别用了丹皮和当归的活血药;百合固金汤、养阴清肺汤、玉液汤等还用了白芍、五味子的酸收药。

人应顺应自然,日出气机出升而劳作,日落阳气机降潜而眠。此患久熬夜,长久的处于一个烦劳工作之中,要睡的时间得不到睡眠。导致元气大亏,治疗是非一日之功。治病好治,补虚最难,因为病人在补虚时还要不断的折腾和消耗。治疗得以润养固涩,疏通气血为要。

菟丝子50g枸杞子30g补骨脂20g五味子20g生白芍20g党参30g当归15g丹参30g知母20g桑叶30g陈皮15g焦三仙各5g肉桂2g

燥法是针对体内水湿太过的治疗,用具有燥化作用的药,减少体内水湿。水为阴邪,所以用药上治疗以苦热(苦热药几乎没和,比如厚朴、苍术等亦不过是苦温,但是针对阴寒的水湿之邪,见阳虚,苦温药加生姜、肉桂等热药的组合是常见的)。因为湿性粘滞,使病情缠绵,所以治上得配合辛散药,这样有利于苦药的燥湿。如果水湿严重,燥化来得慢,得用淡参或苦泄,使水湿速去大半后,再治以苦药。比如治疗慢性肾炎、肝腹水等有明显水邪内阻的疾病,针对水邪严重,开始可用苍术、厚朴等苦燥药,配合陈皮、石菖蒲、生姜、半夏等辛药疏运中焦;再以茯苓、薏苡仁等淡渗药和泽泻、车前草等苦泄药速去水邪。等水邪去大半后,再逐渐把淡渗药和苦泄药减量或停用,而以苦温为主。

对于当前治湿的量大误区就是过用利尿药,不论是西医还是中医,都是用利尿药,这是很不好的。利尿药,是促使气机向下降的,过用利尿药都会损伤阳气(肾阳)。水为阴邪,得阳才化,阳气受损,水湿之邪更不得化。很多肝腹水、肾炎水肿,看到很多中药处方,动不动就是大戟、商陆、牵牛子、防已、木通等利水猛药治疗。病人服药三五剂,见水气大消,翘起拇指说这医生是神仙,但过些时间水邪又起,再消再起,最后不治而亡,最主要的原因就是过用利水药大损肾阳,最后阳气损耗到无力运化水湿的地步,神仙亦无力救治。从《伤寒杂病论》中治疗水湿的处方用药上来看,主要有两大类,一类是用利法,一类是用化法。利水用茯苓、猪苓、泽泻等,而化水类有则用半夏、厚朴等。并且上症状上来看,用利水药是有明显的水邪为患,而化湿类则无明显的水邪为患。这从病邪的轻重程度上来选择利水和化水,千万不能一见舌苔有些许白腻就大剂利水药。

水湿之邪,是有形之邪,最易阻滞气机,化湿一定要疏通气血,把裹结一起的各种病邪进行分消。

5、消法与补法

病情千变万化,但不论什么病总不外考虑两方面的问题,一是病,一是身体。有病正气必虚,病越重,正气越虚,所以治病之要,不外考虑病邪的轻重,和正气的强弱。治病用消,体虚用补。所以消法和补法是中医治疗大法的总纲领。

消法是针对体内有硬块、食积、痰结等有形之邪的治疗方法,发表散外邪、通二便、排月经等等治疗方法也是。临床上极少见到单一种病邪为患,都是错综复杂的各种病邪复合互结一起。比如江南地带,因为湿重,遇寒则寒和湿互结,遇热则湿和热互结。外感寒热燥湿等病邪,也是要作用于人体,影响了人体的平衡,再通过人体机能的表现(中医称为症状)来判断疾病的。

同是受寒,张三是脾虚食滞,外寒则和内在的食滞相合,多使中焦运化失常,治疗当运中化积于辛温散寒中;李四是关节寒痹疼痛,治疗就当温经通脉于辛温散寒中;赵五为育龄女性,月经期受寒,治疗又当通经于辛温散寒中。

见病治病,乱消病邪已成习俗。见月经不行用破血药;见头痛用风药和活血药;见关节痛用祛风湿药和活血药;见炎症用清热解毒药;见咳嗽用止咳药;见心脏病用活血药;见失眠用酸收重镇药;见乳房病用理气药和活血药等等,这些治疗已成常规,病人见症状好转大喜,不知消除病邪的同时,正气也一样的在耗损。治病之要,时时保元气,这是关键性的问题。

补法是补养身体能量物质的一种方法,中医对补益方面的内容有气、血、阴、阳等方面。比如鹿茸是补阳的,见了阴虚之人吃鹿茸,这就是毒药。但阴虚病人,在大剂清润养阴的基础上,酌加一点点补阳药,反能起到阴阳相互滋生的妙用。比如“肾气丸”,就是用大剂地黄(如见阴虚之人则用生地)、山茱萸、山药之中酌加一点点附子和肉桂,这样的做法,中医称为“少火生气”。虚火上扰的失眠用“交泰丸”,方中只有两味药,黄连清上,肉桂温下,这也是用热药于热病之。

用补药没有一个定论,有一个原则是要针对病人的身体实际情况,不是见虚就乱吃补药(现在很多男人,为了提高性功能,又被男人主阳的思想观念所局限,于是用海马、鹿茸等补阳药泡白酒服用,这种乱吃补酒,很多男人不但没有达到提高性功能的作用,反而吃出了严重的前列腺炎。

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