COVID-19 呼吸支持期间，作为呼吸治疗师，你能想到减少病毒传播的措施有哪些？
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自新冠肺炎从世界各地蔓延以来，大量医务工作者投入到抗疫前线。当你身处重症病房，看着床上躺着一个个呼吸急促的新冠肺炎患者时，你是不是大气都不敢喘一个？因为你生怕哪一步防护措施不到位，就会吸入患者呼出的病毒。
当谈到 COVID-19 的传播时，先了解以下术语意味着什么？
飞沫——CDC和WHO将飞沫定义为通过撞击感染并迅速落到地面的射弹（通常称为“弹道飞沫”）。大于~300μm的颗粒具有足够的惯性，在说话时可以到达其他人18英寸3英尺的距离，这与SARS-CoV-2最为相关，在SARS-CoV-2中，很少或没有咳嗽症状的人会大量传播。这些是唯一可能的弹道飞沫。
传染物 ——无生命的物体，当感染者接触到这些物体时，其表面会被污染，然后会将病原体传播给接下来接触这些物体的人。门把手经常被认为是典型的传染物。
气溶胶——CDC和WHO将其定义为在空气中停留数分钟至数小时并通过吸入感染的颗粒。小于~100μm的颗粒不会很快沉降到地面，没有足够的惯性以弹道飞沫的形式到达其他颗粒，并且可以被吸入。这些只能定义为气溶胶。
空气传播——定义为传染性病原体的传播，是由当长距离和时间悬浮在空气中仍具有传染性的细胞核散播引起的。
所以，综上所述，当对新冠肺炎患者进行呼吸支持时，最可能产生气溶胶，发生空气传播。
首先，你要知道，在什么情况下最容易产生气溶胶。
在医疗环境中，哪些被视为产生气溶胶的程序？
患者进行的咳嗽、打喷嚏、说话或呼吸更有可能产生更高浓度的传染性呼吸道气溶胶。这些气溶胶生成程序（AGP）可能会使医护人员和其他人面临更高的病原体暴露和感染风险。
由于现有数据的局限性（哪些程序可能产生潜在的感染性气溶胶）以及难以确定AGP期间报告的传播是否是由于气溶胶或其他暴露，不可能为医疗保健环境制定AGP的综合列表。
既没有专家共识，也没有足够的支持数据来为医疗保健机构创建一个明确而全面的 AGP 列表。
通常被认为是 AGP 或产生不受控制的呼吸道分泌物的常用医疗程序包括：
气道开放式吸痰
诱导刺激咳嗽咳痰
心肺复苏
气管插管和拔管
无创通气（如 BiPAP、CPAP）
支气管镜检查
手动通气
根据有限的可用数据，不确定某些程序产生的气溶胶是否具有传染性，例如：
雾化器给药*
高流量 O2 输送
*雾化器产生的气溶胶来自雾化器中的药物。尚不确定执行此常见程序与感染风险增加之间的潜在关联是否可能是由于该程序产生的气溶胶或由于雾化药物给药者与受感染患者之间的接触增加所致。
我们都知道，新冠肺炎患者最重要的措施就是呼吸支持（通气、氧疗等），重症COVID-19患者应根据低氧血症的严重程度选择合适的呼吸支持疗法。对于轻中度低氧血症的 COVID-19 患者，首选鼻导管或简单氧气面罩、经鼻高流量氧疗和无创通气（NIV）进行呼吸支持。无创机械通气（NIV）、有创机械通气（IMV）和体外膜肺氧合（ECMO）用于中度至重度低氧血症患者。由于 COVID-19 患者的空气传播特性，来自患者的飞沫和气溶胶对不同呼吸治疗策略下的感染防控提出了巨大挑战。
除了做好自身防护外，从一个呼吸治疗师的角度出发，我将列举以下有关预防减少气溶胶产生及空气传播的措施：
普通氧疗时
鼻导管吸氧，给患者戴上外科口罩
普通面罩吸氧时，保证与患者面部紧密贴合的同时减少压疮的发生
当进行经鼻高流量吸氧时，尽可能调整系带松紧度保持与鼻腔贴合，减少漏气
必要时，佩戴外科口罩
无创正压通气
无创正压通气过滤器放置位置
无创呼吸机尽量采用一次性呼气阀，面罩和呼气阀之间可增加过滤器，此过滤器需要注意水量过载阻力增加的问题，如阻力增加需随时更换。面罩一体阀的漏气孔位于面罩上，呼出气体直接排放，增加新冠肺炎患者气溶胶传播的风险，应尽量避免使用。
注意无创通气时使用呼气阀时，漏气孔勿对向操作者！
尽量使用双肢回路呼吸机，并在机器上加装病毒/细菌过滤器。
无创双肢回路
吸入呼出端均加细菌过滤器
连接方式以头盔为主，其次为全面罩或密封良好的面罩。避免使用鼻罩。
建议在打开呼吸机前佩戴口罩，以及在摘下口罩前关闭呼吸机。
有创机械通气
有创机械通气过滤器放置位置
安装一次性过滤器时，呼气端过滤器由于主动湿化导致积水阻力增加时需及时更换。注意：有创通气呼气端过滤器需选用疏水材质产品，不要以湿热交换器代之，尤其是长期使用患者。使用热湿交换(HME)过滤器（可以在“干燥”回路中每7天更换一次）每24h更换一次似乎是安全的。HME过滤器应每日检查，并在通气不良时随时检查。
细菌过滤器
热湿交换器
气道吸引装置
首选密闭式吸引装置，次选可吸痰延长管，避免断开呼吸机管道。虽然开放式和封闭式吸引系统的VAP发生率相似，但开放式吸痰需要脱开呼吸机，会导致气溶胶的大量外放。密闭式吸引系统中可有效地维持PEEP，这可能导致更少的缺氧、低血压和心律失常，以及更少的环境污染。密闭式吸引导管无需每日更换，研究显示每日更换并不降低VAP发生。
有创机械通气期间的气道吸引
避免频繁和不必要的吸痰，以免引起不适或剧烈咳嗽。
应在抽吸前进行 2 分钟的预给氧，以避免抽吸过程中出现低氧血症。
建议浅吸引，可避免因隆突和气道刺激引起的黏膜水肿、炎症、剧烈咳嗽，甚至出血。
每次抽吸时间最好<15秒，抽吸过程中应持续负压并保持在80-150mmHg之间。
不推荐常规床边支气管镜检查。如有必要，连接呼吸回路的三通接头（即 T 型接头）。
建议使用一次性环路
新冠肺炎机械通气患者不建议常规定期更换呼吸机环路，仅当存在污染和机械故障时更换。更换环路过程易导致飞沫和气溶胶的播散，且增加医护人员工作量和医疗成本。
保持呼吸回路密闭性，减少脱开回路操作
使用带气囊的气管导管
保持囊压在 20-30 cmH2O（或高于呼吸机最大充气压力），大约每12h检查一次压力。在肺复张操作期间可能需要增加套囊压力。
应避免进行气囊漏气试验，如果可能，应避免或延迟更换管路。
需要雾化吸入时，选择无需断开回路的雾化装置
当无法避免断开回路时，在断开前充纯氧按暂停通气键后断开。
处理冷凝水时的正确动作
集水杯建议使用带有单向阀的直列装置（冷凝水不会倒流且集水杯取下时不影响通气）。
定期清除，并按感染性废物处理，严禁随手乱倒。
建议倾倒集水杯前按呼吸机stand by键暂停通气后再进行操作（操作完毕记得恢复通气），应避免断开呼吸机环路进行操作。
建议使用具有封闭式自动续水功能的湿化罐，也可采用自制的半自动湿化罐加水装置。
呼吸机外表面
包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等可选择75%医用酒精擦拭消毒1次/天，或者双氧水或洁尔灭湿巾擦拭（适用于屏幕）。
建立人工气道
1、人工气道的建立首选经口插管，尽量避免气管切开。
2、建议使用电子喉镜或纤维支气管镜引导插管。如果可用，使用带显示屏的电子支气管镜。
3、插管后病房应及时通风。
气切热湿交换器
气管插管、拔管时的预防措施
1、插管、拔管时均应按照三级防护标准穿戴个人防护用品（PPE），并尽可能在负压病房内操作。如果有空气净化器，建议使用。
2、建议尽快气管插管，充分镇静镇痛，减少咳嗽和飞沫传播。
3、拔管前采取有效措施放置患者呛咳。清除口咽部及囊上分泌物。气管内无明显分泌物不建议吸引，避免躁动及呛咳。
4、拔管过程中务必保持气管导管和呼吸机回路处于紧密连接状态（自主呼吸模式，纯氧）
5、拔管后迅速给患者戴上面罩，根据氧合状况选择合适氧疗方式，必要时给患者戴上外科口罩。
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