麻黄附子细辛汤 小青龙汤医案

小青龙汤治过敏性鼻炎

李某，女，44岁。2011年9月1日初诊。患者于2006年因发作性喷嚏、流清涕诊断为“过敏性鼻炎”，近几年呈全年性发作，于每年8月至10月加重。近2周来发作性鼻痒、喷嚏、流大量清水涕，鼻塞、咽干，时有咽痒、咳嗽，晚上气喘、痰鸣。纳食尚可，大便正常。1月前因“宫外孕”行手术治疗，术后精神欠佳。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦缓。证属寒饮停肺，治以温肺散寒化饮为法。方用小青龙汤加减。处方：生麻黄5g，桂枝6g，干姜3g，细辛3g，五味子6g，生白芍10g，射干10g，吴茱萸3g，生甘草3g。7剂，水冲服（用免煎中药），每日1剂，2次分服。

2011年9月7日二诊：药后鼻痒、喷嚏、流清涕减轻，晚上痰喘渐平，周身舒服许多，鼻塞明显。舌、脉同前。证属阳虚饮停。治以温阳化饮，祛风通窍为法。方用麻黄附子细辛汤加减。处方：生麻黄5g，细辛3g，制附子6g，干姜3g，五味子6g，僵蚕10g，蝉蜕6g，葶苈子10g，辛夷6g，炙甘草3g。10剂，水冲服，每剂分2次服，每日服3次。

2011年9月14日三诊：诸症已愈，偶有咽痒，精神好转，尚有疲乏感。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。健脾益气佐以温化寒饮善后。四君子汤合理中汤加减。处方：党参10g，生白术10g，茯苓10g，干姜3g，细辛3g，五味子6g，葶苈子10g，炙甘草3g。14剂，水冲服，每日1剂，2次分服。

按：治疗过敏性鼻炎，小青龙汤和麻黄附子细辛汤为笔者常用的两张方剂。理论上讲，小青龙汤治疗太阳病，麻黄附子细辛汤治疗太阳、少阴合病，二方证鉴别不难。但在实际应用中，当二方证临床表现包括舌象、脉象不典型时，鉴别是有一定难度的。何况，临床加减中，小青龙汤常可加附子，麻黄附子细辛汤常加用干姜、细辛、五味子。笔者在使用麻黄附子细辛汤时，也常以桂枝、芍药易方中麻黄。证有常与变，方有加与减，这样使得临证选方具有了一定的难度。笔者临证体会，当二方证表现不典型而选方出现困难时，通常单纯过敏性鼻炎选用麻黄附子细辛汤加减，伴有咳、喘、哮时选用小青龙汤加减，疗效较好。本案中，前两诊舌象、脉象无多大差别。首诊选用小青龙汤缓解咳喘效佳，次诊选用麻黄附子细辛汤缓解鼻塞效佳。加用射干取其利咽，加用僵蚕、蝉衣取其祛风止痒，加用葶苈子取其泻饮，加用辛夷取其通窍。二诊方中实际含有四逆汤方意。诸症缓解后，治从脾胃收功，也属笔者常用方法之一。

麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，由麻黄、附子、细辛组成，具有助阳解表之功。用治平素阳虚又外感风寒之证。笔者临证用于治疗小儿肺系病证，每能应手取效，兹举验案如下。

1过敏性鼻炎

李某，男，7岁，1998年5月17日初诊。患儿有过敏性鼻炎史3年，经常遇冷风打喷嚏，流清涕，鼻塞，曾用中西药治疗未效，近日着凉症状加重。诊见：形瘦，面色（白光）白，舌淡、苔薄白，脉沉紧。询知患儿平素怕冷，手足发凉，纳差，时常腹痛，大便不成形。证属阳虚外感，肺窍失和，予麻黄附子细辛汤加味。处方：麻黄、炙甘草、细辛各5g，熟附子3g，黄芪15g，蝉蜕6g，茯苓12g，防风、大枣各10g。每天1剂，水煎分3次温服。5月20日二诊：服药2剂，即感鼻炎症状明显减轻，原方续进5剂，症状消失，且面色转红润，怕冷感减轻，胃纳好转，大便成形，舌质转红润，苔薄。嘱间断服香砂养胃丸、附子理中丸月余。1年后随访，未见复发。

按：过敏性鼻炎，以反复发作性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为特点。《秘传证治要诀》曰：“清涕者，脑冷肺寒所致，宜乌、附、干姜之属”。可见阳虚是过敏性鼻炎的病因之一。本例为阳虚之体，复外感寒冷所致，切合麻黄附子细辛汤主治，故3年之疾获愈。

3支气管哮喘

王某，男，8岁，1999年12月18日初诊。患儿有支气管哮喘病史3年余，咳嗽气喘反复发作，每因受凉、进食寒凉生冷及吸入异味粉尘而诱发。面色少华，毛发细软，形体瘦弱，食欲不振，小便频且常有遗尿。近日感寒诱发，咳嗽频频，气喘，喉中痰鸣，时而咯出少量夹有泡沫稀痰，伴鼻塞，流清涕，打喷嚏，舌淡、苔白滑，脉浮紧。查：两肺满布喘鸣音，心率92次／分，律齐，无杂音。血常规示：WBC8.2×109／L，Hb110g／L，N0.54，L0.37，E0.08，M0.01，RBC4.0×1012／L，X线胸透示：两肺纹理增多紊乱，未见片状阴影。诊为哮喘发作（寒喘型），治以温肺化饮，止咳定喘。处方：射干、地龙、麻黄各5g，熟附子6g，大黄、蝉蜕、细辛各3g，黄芪10g。3剂，每天1剂，水煎服。12月20日二诊：服上药1剂，喘憋咳嗽缓解，呼吸平稳，肺部听诊呼吸音粗，仍可闻及哮鸣音，深呼吸时明显。活动及稍劳累则出现喘憋。守方去大黄加丹参10g，桃仁5g，续服3剂。12月24日三诊：喘咳缓解，听诊肺部哮鸣音消失，呼吸音稍粗，X线胸透示肺纹理稍紊乱。血常规示：E0.03，余指标基本同前。后用柴胡桂枝汤加减，以和解表里，调和营卫，温肾健脾活血，调治半年停药。随访1年，未再复发。

按：本例哮喘反复发作，遇寒凉及食生冷而易发，且平素小便频时有遗尿、面色少华等，均为阳虚之征。又伴鼻塞，流清涕，为寒邪束肺，肺窍失和所致。综析脉证，为阳虚外感，内伏寒痰随气而升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣降失常所致。方中麻黄解在表之寒邪，使肺气得宣；熟附子温少阴之里，以补阳气之不足；细辛通彻表里，内散少阴寒邪，外解大阳之表，且温肺化饮，止咳平喘；黄芪补益脾肺之气，扶正祛邪；蝉蜕、地龙解痉平喘；射干开结消痰，善治痰鸣气喘；大黄苦寒，通腑降浊，以利肺气肃降。共奏温肺化饮、止咳定喘之功，使痰消气顺，气道畅通，咳喘得解。

麻黄附子细辛汤，出自张仲景《伤寒论》，由麻黄2两、细辛2两、炮附子l枚组成，主治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”之“太少两感证”，有温经散寒、助阳解表之功，后世以之为治疗阳虚外感之方。笔者在临床中，针对阳虚外感的病因病机，遵仲景之法，随证加减治疗阳虚感寒的各种病症，获得显著效果。现举验案数例，以飨同道。

1 过敏性鼻炎

女，35岁。2005一05—03初诊。患者素体虚弱，患过敏性鼻炎近10年，近年来每日晨起则突发鼻痒、流涕、喷嚏不休，长期门诊中西医治疗，可间歇控制症状，稍遇风寒或油烟刺激即会诱发或加重病情。诊见：神疲乏力，形体消瘦，面白无华，畏寒，四末不温，鼻涕清，纳可眠差，大便溏，夜尿多，舌淡边有齿痕，苔白稍润，脉细沉。脉证合参：证属素体阳虚，卫外失司，风寒侵袭留滞鼻窍，治以温阳解表，散寒祛风，宣通鼻窍，佐以培土生金固窍。处方以麻黄附子细辛汤加味：麻黄、蝉蜕、苍耳子、辛夷花、防风各10 g，熟附子15 g(先)，细辛5 g，补骨脂20 g，炒白术30 g，黄芪30 g，生甘草5g，生姜6片。3剂后晨起鼻痒、喷嚏症状明显减轻，续服12剂后已无晨起喷嚏、流清涕，精神疲倦及畏寒肢冷等其它症状亦明显好转。以后嘱患者每周进服3剂，随访6个月后无复发。