柴胡桂枝干姜汤治疗顽固性皮肤病3例

郭雪枫 １ ， 　 徐俊涛 ２（１．河南中医药大学，河南郑州 　４５０００２ ； 　２．河南省中医院皮肤性病科，河南郑州 　４５０００２ ）

摘要 　

目的：观察运用柴胡桂枝干姜汤治疗皮肤病的疗效，并探讨其机理。

方法：总结历代医家对柴胡桂枝干姜汤方证的理论研究，结合临床辨证，观察符合胆热脾寒证型皮肤病患者运用该方治疗的疗效，并对本方的临床辨证要点和加减化裁变化进行总结。

结果：皮肤病患者辨证属太阴虚寒又有上热证，症见口干、口苦、便溏等症状时，运用柴胡桂枝干姜汤治疗取得了良好疗效。结论：柴胡桂枝干姜汤临床应用十分广泛，不仅可以用于治疗各种内科疾病，还可用于治疗各种类型的皮肤病，如银屑病、皮炎、湿疹、荨麻疹、黄褐斑等，只要辨证准确，随证加减治之均可取得良好疗效。

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第１４７条，该方证经刘渡舟教授多年探索，认为是“邪陷少阳，胆火上炎，内伤脾气，太阴虚寒”［ １ ］ ，可见本方病机为胆热脾寒，作用为清少阳之热，兼温太阴之寒。笔者临证用该方治疗皮肤病每获良效，兹举医案 ３ 则，以飨同道。

１　 大疱性类天疱疮

周某，女，７５岁， ２０１５年７月以“四肢散在红斑、水疱伴瘙痒 ６ 个月”为主诉就诊。

患者 ６ 个月前无明显诱因四肢散在出现红斑、水疱，伴剧烈瘙痒，水疱抓破后可见明显糜烂面，先后就诊于省级各大医院，结合病理结果诊断为“大疱性类天疱疮”，曾给予强的松片、雷公藤多甙片口服及激素类药膏外用，但停药后仍易复发。现症见：四肢散在红斑、水疱，疱壁紧张，疱液清澈，尼氏征阴性，可见血痂、抓痕，面黄形瘦，平素烦躁，口干微苦，胃胀痞满，纳少眠差，大便溏，舌质红，苔薄白而滑，脉弦。

辨证为肝郁脾虚、湿热蕴肤，

治宜疏肝健脾、除湿止痒，

方用柴胡桂枝干姜汤加减：

柴胡１２ｇ ，桂枝１２ｇ ，干姜９ｇ ，白蒺藜２０ｇ ，黄芩１０ｇ ，苍术１２ｇ，生薏苡仁３０ｇ ，天花粉１５ｇ ，栀子１０ｇ ，生牡蛎３０ｇ（先煎），白鲜皮１５ｇ ，丹皮１２ｇ。 １０剂，

每日１剂，水煎服。另予糠酸莫米松乳膏外用，每日１次。

二诊：四肢散在分布少量水疱，无新出水疱，红斑颜色变淡，瘙痒感减轻，睡眠状况仍差，口干微苦，舌质红，苔薄白，脉弦。治以初诊方加生龙骨３０ｇ （先煎），茯神３０ｇ ，白芍２０ｇ，１０剂，每日１剂，水煎服。

三诊：四肢皮损大部分消退，可见结痂面，瘙痒感明显减轻，睡眠改善，舌质稍红，苔薄白，脉弦。守二诊方继服１０剂。

四诊：四肢皮损基本消退，遗留色素沉着，改为口服疏肝颗粒善后治疗，并嘱其清淡饮食，保持心情舒畅。随访至今未见复发。按：大疱性类天疱疮是一种表皮下水疱性皮肤病，属于免疫性大疱病，好发于老年人，临床表现为红斑或正常皮肤上有紧张性大疱，疱壁紧张，不易溃破，尼氏征阴性，糜烂面容易愈合 ［２ ］ 。临床治疗现代医学多以糖皮质激素为主，而中医治疗则多以健脾除湿、温阳利水、滋补肝肾等法为主。本案运用柴胡桂枝干姜汤加减治疗取得了较好疗效。方中柴胡、白蒺藜疏肝解郁，桂枝、干姜温中散寒，黄芩、栀子、丹皮清热泻火，天花粉生津止渴，生牡蛎镇肝潜阳安神，白鲜皮清热燥湿、祛风解毒止痒，苍术、薏苡仁健脾除湿。二诊方加生龙骨，与生牡蛎合用重镇安神、滋阴潜阳，加白芍、茯神养血宁心安神。诸药合伍，寒热并用，肝脾同治，共奏清肝胆郁热、温脾胃虚寒、除肌肤湿毒之效。由于药机合宜，故可使诸症得平。

２　 红皮病型银屑病

杨某，男，２１岁，２０１５年７月以“全身反复红斑、脓疱８年，加重并伴发热、关节痛１个月”为主诉住院治疗。

８年前患者无明显诱因头皮出现红斑、鳞屑，后全身出现脓疱伴发热，膝关节疼痛，曾于省内外几家医院治疗，先后给予阿维 Ａ胶囊、雷公藤多甙片、来氟米特片及激素等药物治疗（具体药量不详），期间病情时轻时重，反复发作。 １个月前，无明显诱因皮损加重，全身泛发脓疱，发热，伴关节疼痛，于当地某三甲医院住院治疗，诊断为“脓疱型银屑病和关节病型银屑病”，口服阿维 Ａ胶囊每日２０ｍｇ 、白芍总甙片每日６粒、来氟米特片每日２０ｍｇ 、地塞米松片每日０．７５ｍｇ，经治疗好转出院，院外继续口服上述药物，结果１周后病情复发，患者出现发热畏寒，全身皮肤呈弥漫性红色，表面附有大量麸皮样鳞屑，自行服用“对乙酰氨基酚片”“柴胡口服液”等退热药物，效果均欠佳，患者为求系统治疗，以“红皮病型银屑病和关节病型银屑病”为诊断收入我科住院治疗。

入院症见：神志清，精神差，全身泛发红斑、鳞屑，双膝关节疼痛明显，体温高达３９℃ 。患者患病以来，口微干而苦，畏寒怕冷，纳眠俱差，大便溏薄，舌淡胖边有齿痕，苔薄白而腻，脉弦数。

辨证为少阳太阴合病，

治宜疏肝清热、温阳健脾，

方用柴胡桂枝干姜汤加减：

柴胡２０ｇ ，桂枝１０ｇ ，干姜１２ｇ，黄芩１２ｇ ，党参１５ｇ，炒白术１２ｇ ，陈皮１２ｇ，大枣１０ｇ ，菝葜１５ｇ，土茯苓３０ｇ ，忍冬藤１５ｇ，白芍１５ｇ。 ３剂，每日１剂，水煎服。口服西药同前。

二诊：服药后体温逐渐下降（体温波动在３７．５℃左右），全身肤色鲜红，双膝关节疼痛同前，乏力懒言，口微干而苦，畏寒怕冷，纳眠差，大便偏稀，舌淡胖边有齿痕，苔薄白腻，脉弦。初诊方柴胡减为１２ｇ ，党参增至３０ｇ ，另加栀子１２ｇ，紫草１０ｇ，３剂，每日１剂，水煎服。服药后患者体温恢复正常，皮损颜色变淡，鳞屑减少，双膝关节疼痛减轻，口干口苦症状基本消失，纳眠一般，大便正常，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白腻，脉弦。之后根据病情辨证用药，又治疗大约２０天好转出院。

按：此例红皮病型银屑病患者，长期大量应用激素以及免疫抑制剂，损伤肝肾，进而累及脾胃，伤及人体正气，遂致高热不退，属正虚邪盛，故给予柴胡桂枝干姜汤加减以扶正祛邪。方中柴胡辛散以疏肝，黄芩苦寒以利胆，二者为调理肝胆气机的必用之品 ［３ ］ ，桂枝、干姜温中散寒止痛，菝葜、土茯苓解毒除湿，忍冬藤与土茯苓合用通利关节，党参、炒白术益气健脾，陈皮理气健脾、燥湿化痰，白芍敛阴养血，大枣温补气血。二诊时根据患者四诊症状调整方药，减柴胡增党参用量以益气健脾，加紫草、栀子凉血解毒，旨在减轻皮肤瘀热，促进皮损颜色变淡。纵观此案例，重在随症合理调整寒温药物比重，温脾阳以辅助正气，清肝胆以除湿热毒邪，正气既复，邪得以清，患者发热症状自然好转，皮损也相应得以减轻。

３　 激素依赖性皮炎

吕某，男，２６岁，２０１５年８月以“面部红斑、肿胀３个多月，加重伴出现脓疱１周”为主诉前往门诊就医。

患者３个月前面部无明显诱因出现红斑、丘疹，瘙痒剧烈，自行外用皮炎平后瘙痒减轻，但停药后易复发。如此用药２个月后面部又出现红斑、脱屑，伴渗出，有肿胀感，前往当地医院诊断为“面部皮炎”，给予抗过敏药物口服及润肤类药膏外用，治疗期间皮肤肿胀灼痛感加重，伴有渗出及脓疱，遂前往我科就诊，诊断为“激素依赖性皮炎”。现症见：面部弥漫性潮红、肿胀，可见密集小脓疱伴渗出，皮纹消失。患者患病以来，情绪烦躁，口干口苦，纳眠尚可，大便偏干，舌边尖红，苔白腻，脉弦滑。

辨证为肝气郁结、湿毒内蕴，

治宜疏肝解毒、清热生津，

方用柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡１２ｇ ，黄芩１０ｇ ，干姜５ｇ ，天花粉２０ｇ ，生牡蛎３０ｇ （先煎），菊花１０ｇ，桑白皮１０ｇ ，芦根 １０ｇ ，生薏苡仁 ２０ｇ ，连翘 １０ｇ 。 １０ 剂，每日 １剂，水煎服。另配合红霉素软膏外用，每日２次。

二诊：患者面部脓疱及渗出明显减少，肿胀及灼痛感较前减轻，口干口苦有明显改善，大便偏干，舌边尖红，苔白腻稍黄，脉弦滑。予初诊方 １５ 剂，每日 １ 剂，水煎服。外用药同前。

三诊：面部红斑色淡，上覆少量细小皮屑，脓疱消失，肿胀灼痛感减轻，口微苦，大便较前有所好转，舌边尖红，苔白腻。继予初诊方 １５剂，每日 １ 剂，水煎服。外用药同前。

四诊：患者面部肿胀消退，皮损颜色变淡，无灼痛感，诉近日腹稍胀，大便基本正常，舌边尖稍红，苔薄黄，脉弦，给予初诊方加炒山楂２０ｇ ，厚朴６ｇ ，１５剂，每日１剂，水煎服。外用药停用。患者继服１个月中药后前来复诊，面部皮损基本消失，遗留淡红色斑，无明显不适。嘱其注意面部保湿，清淡饮食。随访至今未复发。

按：中医认为糖皮质激素辛温，长期应用，会使毒邪侵袭肌肤腠理，卫外不固，肌肤失去濡养，加之患者因病烦躁，肝郁化热，热灼伤津，遂致肌肤肿胀灼痛。方中柴胡、菊花清肝解郁兼引药上达头面，黄芩清肝胆之火，天花粉、芦根清热生津，桑白皮清肺热兼消肿，连翘清热解毒，薏苡仁清热除湿，生牡蛎重镇肝胆升浮之火，诸药配伍少量干姜防止苦寒伤及脾胃，去桂枝防止其辛温发汗伤及津液。四诊加炒山楂旨在消食和胃，厚朴下气消积。诸药合用，大有清肝胆之火兼解毒除湿而不伤津液之妙，故能使诸症皆平。

参考文献：［ １ ］ 　 刘渡舟，傅世垣 ． 伤寒论通俗讲话［ Ｍ ］ ． 上海：上海科学技术出版社， １９８０ ： １０６ － １０７．［ ２ ］ 　 赵辩．中国临床皮肤病学［ Ｍ ］ ．４版．南京：江苏凤凰科学技术出版社， ２００９ ：８４３ － ８４４．［ ３ ］ 　 王庆国，李宇航，陈明 ． 苍生大医刘渡舟［ Ｊ ］ ． 河南中医学院学报， ２００３ ，１８ （ ２ ）： ４．收稿日期：２０１６ － ０５ － ２０·１ １· 柴胡桂枝干姜汤治疗顽固性皮肤病３例 　 郭雪枫 　 徐俊涛