病例实战场！丨痛痛痛！透析患者的全身性、灼烧性疼痛，该如何处理？
头痛、胃痛、牙痛、摔跤撞伤、刀剪误伤……疼痛，是几乎所有人都面临过的问题，世界疼痛大会甚至将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第5大生命指征”。
众多人群正在忍受着急性或慢性疼痛的折磨，慢性疼痛影响了近1亿成年人，单在美国就造成6000亿美元的相关花费。世界卫生组织于2000年就提出“慢性疼痛是一类疾病”，并将每年的10月11日定为“世界镇痛日”,我国则将世界镇痛日所在的一周定为“中国镇痛周”。
疼痛在肾衰竭患者中也很常见，40%-60%的病人报告存在疼痛感，大约50%的病人报告中度或重度疼痛。而不幸的是，目前的止痛药物对减轻疼痛的效果不大(约30%)，且多种不良反应限制了临床应用。
此外，肾脏科医生在评估疼痛方面常常难以得到充分的学习和培训，包括疼痛对病人的心理、社会和功能状态的影响。
本期内容，跟随协和麒麟医学一起，置身实战病例场，看看这位透析患者的疼痛，究竟是什么原因造成的？如何评估？如何帮助他减轻疼痛？
患者
一名70岁的男性，继发于糖尿病肾病的肾衰竭,最近开始进行血液透析。患者反映食欲和精力有所改善，但继续全身疼痛。
包括“全身酸痛”和腿部“烧灼般的疼痛”，在透析时和睡前更严重。他患有骨关节炎，会在睡前服用对乙酰氨基酚。
问题1
在确定该患者疼痛的病因时，你要考虑哪些原因？哪些原因会导致该患者的疼痛？
A. 缺血性疼痛（继发于外周血管疾病疾病）。
B. 神经性疼痛（继发于糖尿病或尿毒症神经病变）。)
C. 骨痛（继发于代谢性骨病）
D. 肌肉骨骼疼痛（长时间坐在透析椅上）
E. 与开始透析有关的焦虑和抑郁
F. 以上都是
正确答案是F（以上都是）
肾衰竭患者的疼痛来自于主要疾病（如多囊肾）、代谢性骨骼疾病、尿毒症神经病变和合并症。
案例中这个病人的疼痛评估可以使用以下方式：诱发原因、缓解方案、性质、区域、辐射、严重程度和时间。
该患者的慢性疼痛被确定为神经痛、来自非手术性骨关节炎的组织损伤的疼痛，以及由糖尿病/尿毒症神经引起的神经性疼痛，同时伴有情绪紊乱和焦虑。
理疗师鼓励患者进行身体活动，居家锻炼，以及一种外用非甾体抗炎药（NSAID）用于治疗膝关节疼痛。社会工作者帮忙提供了压力管理技巧，并对心理问题进行跟踪。患者的贝克抑郁症评分为14分，符合轻度的情绪紊乱。
患者的治疗目标是希望可以彻夜入眠，并在不会剧烈疼痛的情况下进行日常活动。
患者希望你可以提供建议，治疗夜间的灼烧性疼痛。
问题2
你认为神经性疼痛的治疗方案是什么？
A. 阿片类药物
B. 对乙酰氨基酚
C. 加巴喷丁/普瑞巴林
D. 非甾体抗炎药
正确答案是C。
抗惊厥药和环类抗抑郁药有最多证据表明对糖尿病神经病变有疗效的两类药物。
加巴喷丁可以开始时为每晚50-100毫克，然后慢慢递增到最大剂量300毫克。如果疼痛持续存在，卡马西平可以从100毫克开始，每天两次，同时加用小剂量的三环类抗抑郁药，如阿米替林、多虑平，或小剂量的度洛西汀。
值得注意的是，加巴喷丁和普瑞巴林与较高的精神状态改变、跌倒和骨折风险有关。而且这种风险在指南认为安全的剂量下也存在，血液透析患者应谨慎使用。
错误选项A
神经性疼痛对阿片类药物反应差，或需要过大的剂量，进而导致不良反应，而肾脏病患者的不良反应风险甚至更高，因为肾衰竭患者的消除能力降低，蓄积量增加。
最近的一项研究报告说，每年有三分之二的患者至少接受过一次阿片类药物处方，超过五分之一的患者接受过长期阿片类药物处方。超过四分之一的患者接受的剂量超过50吗啡毫克当量/天。
阿片类药物处方与死亡、中止透析、和住院的风险较高有关。只有在充分讨论了风险和益处，并对透析患者进行评估后，使用过辅助治疗和对乙酰氨基酚后，才能考虑使用阿片类药物。
此外，加巴喷丁与阿片类药物联合使用，与非透析患者的阿片类药物相关死亡风险大幅增加有关。当医生认为有必要联合使用时，必须监测病人是否有意识混乱的迹象，以及可能的跌倒风险。
错误选项B
对乙酰氨基酚是一种解热剂，具有弱抗炎特性。只有2％-5％以原形经尿液排泄，终身累积剂量与CKD进展无关，建议的最大剂量是每天3000毫克，以减少肝脏损伤的风险。
错误选项D
非甾体抗炎药对神经性疼痛相对无效，同时可导致体液和电解质紊乱、高血压、肾功能恶化、心血管事件和较高的出血风险。
非甾体抗炎药最适合用于急性疼痛，持续作用时间短。局部使用非甾体抗炎药可以提供有效的疼痛缓解、而不发生全身不良反应。
该患者服用小剂量的加巴喷丁，滴定到200毫克睡前使用，70%的神经性疼痛得到缓解。
他拒绝了进一步的剂量滴定和使用抗抑郁药（阿米替林和小剂量度洛西汀）和抗惊厥药（卡马西平），因为这些药物存在镇静作用。患者继续定期与社工沟通，睡眠得到改善，因而能够在白天保持一定的精力。
两个月后，他注射了可的松和透明质酸，以治疗恶化的膝关节疼痛，但效果甚微。
他每天服用对乙酰氨基酚3000毫克，并使用外用非甾体抗炎药，继续进行物理治疗。
根据阿片类药物风险工具的评估，他的阿片类药物滥用风险较低。
问题3
你会给这位患者提供哪种阿片类药物？
A. 吗啡
B. 曲马多
C. 羟考酮/氢可酮
D. 氢吗啡酮
正确答案是D。
阿片类药物的毒性、镇痛反应和药物相互作用的风险由药物的代谢决定。
大多数阿片类药物在肝脏中代谢并由肾脏排泄，母体化合物和代谢物都可以在肾功能减退的病人体内累积，从而导致镇痛和毒性之间的治疗窗口狭窄。
血液透析可清除阿片类药物，需要在血液透析期间或之后补充剂量。
氢吗啡酮会被代谢成氢吗啡酮-6-葡萄糖醛酸。可由肾脏清除，不具有生物活性。一项小型研究证实氢吗啡酮不会在无尿症患者体内蓄积。
世界卫生组织(WHO)将用于重度疼痛的氢吗啡酮列入镇痛阶梯的第三步，该阶梯不包括对肾衰竭患者不安全的药物。血液透析过程中不会去除丁丙诺啡，并且它主要由肝脏代谢，没有报告说它在肾衰竭中蓄积，可以从5毫克/小时开始，每7天经皮注射一次，用于治疗较慢性的疼痛。
错误选项A
天然的阿片类药物（吗啡和可待因）应避免在肾衰竭患者中使用。代谢物吗啡-3-葡萄糖醛酸酯和吗啡-6-葡萄糖醛酸酯可由肾脏清除，但只有吗啡-6-葡糖苷酸具有生物活性，并与吗啡相关的神经毒性有关。
吗啡和可待因与蛋白质结合的程度很低，水溶性适中，并且很容易透析清除。
错误选项B
曲马多有两种作用机制：一种是阿片受体，另一种是血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，曲马多是通过肝脏细胞色素P450 2D6酶代谢的。CYP2D6酶活性在不同人群中差异较大，活性也受到其他药物的高度影响。
在WHO镇痛阶梯中，曲马多被列入中度疼痛的第二步。对于透析病人，推荐的最大剂量为每12小时50毫克，在透析后服用。如果病人对镇痛缓解没有反应，不建议进一步调整剂量。
错误选项C
羟考酮是一种半合成的阿片类药物，10%在尿液中以原形排泄。然而，母体药物和活性代谢物和活性代谢物似乎都会在接受透析的病人体内累积，并有毒性的报告，不可被透析清除。
方案选择了低剂量的氢吗啡酮，病人每周服用三到四片来治疗严重的疼痛。对他的居家环境进行了跌倒评估，并安装了安全设备。
经过这些治疗，病人逐步实现了在大多数夜晚都能安然入睡的目标，并可以使用最少剂量的阿片类药物来进行大多数的日常活动，而没有出现特别剧烈的疼痛。
目前对患者保持随访，我们很欣慰帮助患者缓解了这种长期的身心折磨。
参考文献：
Louise Moist. Pain Management in a Patient with Kidney Failure. CJASN 15: 1657–1659, 2020. doi: https://doi.org/10.2215/CJN.01440220
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