中国神介500人群病例集锦丨CSDAVF与TCCF
国家卫健委脑卒中防治工程委员会官方学术公众号
本期病例分享内容
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病例1：双侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘栓塞术 许斌
病例2：颈内动脉海绵窦瘘栓塞术 野战鹰
（以病例发布时间排序）
01
术者简介
术者：许斌
河南省人民医院
神经外科主治医师，2009年起师从哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科专家史怀璋教授，2012年起在河南省人民医院李天晓教授团队工作至今。主要从事神经介入的诊疗工作，擅长脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑血管狭窄等介入手术治疗。
病例和治疗过程
女患，75岁，头晕复视、搏动性耳鸣伴发作性头痛10月余
查体：患者双眼结膜充血水肿，右侧眼球外展受限，眶周听诊可闻及血管搏动性杂音。
DSA显示：双侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，瘘口弥漫性分布于双侧海绵窦壁硬脑膜上，右侧颈外动脉造影显示右侧眼静脉逆向充盈，并通过海绵间窦像左侧海绵窦分流，然后通过迂曲扩张的左侧小脑皮层静脉及左侧侧裂静脉逆向引流。
左侧颈外动脉造影显示左侧脑膜中动脉及咽升动脉等多支血管参与左侧海绵窦硬膜瘘口供血，主要通过迂曲扩张的左侧小脑皮层静脉及左侧侧裂静脉逆向引流。双侧颈内动脉造影显示双侧脑膜垂体干亦参与瘘口供血。
治疗策略：双侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，供血动脉广泛，左侧主要通过皮层静脉分流，是危险性引流；右侧主要通过眼静脉引流，亦通过海绵间窦向左侧危险性分流，主要是症状性引流，双侧均应该终止分流，解决症状及潜在脑出血风险。
尽管双侧岩下窦均显影不佳，对于此类广泛复杂分流的CSDAVF，岩下窦入路到达海绵窦内成功概率极高，静脉途径，通过岩下窦入路栓塞通常仍作为首选入路。因该病变解剖特点显示海绵窦间窦通畅，我们尝试通过一侧岩下窦入路，跨海绵间窦来处理双侧病变。
首选穿刺双侧股动脉，分别将造影导管置于双侧颈外动脉预留，然后通过右侧股静脉穿刺，将6F指引导管置于右侧颈静脉球部。为提高栓塞双侧海绵窦瘘的成功率，在微导丝配合下，通过静脉入路引入2根微导管、1根跨海绵间窦置于左侧海绵窦内，另外1根通过右侧海绵窦后，超选置于右侧扩张的眼静脉部。微导管造影分别确认头端位置理想。
首先通过左侧海绵窦内微导管填塞2枚弹簧圈（防止注胶时发生移位），然后缓慢注射Onyx18，需要控制注胶压力并观察胶的走向，避免胶栓塞过多皮层静脉及逆向栓塞颈内动脉。
通过预留在左侧颈外动脉的导管实时造影，确认左侧瘘口消失后，回撤栓塞微导管至海绵间窦附近，继续注胶在海绵间窦内弥散；通过右侧颈内动脉预留的导管造影，确认海绵间窦右向左侧分流消失后，暂停通过此导管注胶。
通过预留在右侧眼静脉内的微导管填塞2枚弹簧圈后，缓慢通过此微导管注射Onyx18胶，并实时通过右侧动脉造影确认栓塞效果；期间通过轻微回撤微导管注胶后，右侧海绵窦缓慢被充盈，瘘口逐渐减少并消失。最后通过双侧颈外动脉和双侧颈内动脉分别造影，确认所有瘘口分流消失，缓慢拔除两根栓塞微导管，达到治愈性栓塞。
术者体会
通过介入技术栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘具有极高的治愈率和安全性，入路既可以通过动脉入路，也可以通过静脉入路，静脉入路又分为岩下窦入路、面静脉-眼静脉入路、岩上窦入路等等；还可以通过穿刺眼上静脉入路等，不管哪种入路，目的就是接近瘘口，解决分流。
手术入路的选择尤其重要，而手术策略是在全面的脑血管造影后，对血管解剖构筑的认真解读后来制定的，通常所谓的岩下窦入路作为首选入路是不精确的，只有基于对血管解剖结构清晰认识后，选择最容易靠近瘘口的入路才是最优入路。
另外栓塞过程应注意防范胶的异位栓塞，同时术中制定周全的评判疗效的方案也同样重要，以防拔除微导管后瘘口残留，最终全面确认瘘口消失后，再拔除栓塞微导管。
02
术者简介
术者：野战鹰
河北省人民医院
副主任医师，副教授。2002年硕士研究生毕业，毕业于河北医科大学研究生学院。石家庄市医学会神经介入分会副主任委员。从事神经外科临床工作16年。主要从事脑动脉瘤、脑血管畸形及硬脑膜动静脉瘘等疾病的微创介入及开颅手术治疗。
病例和治疗过程
患者女性，46岁。主因：头晕3天，加重并摔倒1小时入神经内科治疗。
查体：神清，言语可，反应迟钝。双侧瞳孔（-），双侧鼻唇沟对称，伸舌左偏；左下肢剂量四级减，双侧巴氏征阴性。
既往史：3个月前车祸致头部外伤，在当地医院治疗。诉持续头晕、右耳鸣症状。
治疗经过：患者住院后予以脑梗死进行治疗，症状进行性加重，意识障碍进行性加重。查头颅MRI及MRA提示右侧海绵窦区动静脉瘘。但头CT上低密度范围明显扩大，中线明显移位。遂转神经外科准备行海绵窦瘘介入治疗+去骨瓣减压手术。考虑海绵窦瘘造成的颅内静脉性高压引起的梗死症状。遂和家属多次交代，希望家属了解能给病人一个更好的治疗效果。暂缓去骨瓣减压，但随时准备手术。
全麻后造影，显示典型的海绵窦区动静脉瘘，只涉及同侧海绵窦，仅有右侧颈内动脉供血，颈外动脉及对侧血管均无供血。属于Barrow分型中A型。造影显示侧裂区静脉动脉显影明显。
栓塞经过：开始准备行静脉入路，无奈尝试后没有找到路径；遂行动脉入路。选择一根Enchelon14（静脉入路时超选应用）标为A管、一根Enchelon10标为B管，顺利进入海绵窦，A管微导管造影在窦内盘了多半圈头端在近海绵间窦处；B管同样但头端在眼动脉处。依次填圈：25x500mm、18x400mm、10x300mm、9x300mm、8x300mm、8x300mm、8x300mm、7x300mm。共8枚普通EV3 coil。
考虑费用方面，遂下一步进行Onxy 18 栓塞。因颅内球囊缺货。但失去球囊的保护，栓塞剂进入颈内动脉的风险增加，考虑再三。准备用微导管+微导丝送到颈内动脉远端进行定位。
将A管后撤送到颈内动脉远端，微导管造影确认位置，并将微导丝送入定位；B管此时已经看不清头端在哪里，空路图下将微导丝送入通过头端的摆动确定头端的Mark来确定导管头端的位置，之后缓慢注胶，边注胶边观察胶弥散的方向，同时和在颈内动脉内的A管进行位置对比确认胶的方向，并多次造影，通过不同的角度进行观察。
最终造影显示瘘完全闭塞，达到了治愈的效果。共用了2支胶，但因注胶时间长加上微导管在海绵窦内偏长，拔管困难，只得留管。留下一点遗憾。
术者体会
对于此病例，患者无明显的眼部球结膜充血症状，而表现的是脑梗死症状，与造成颅内静脉高压有关系；术后未进行去骨板减压术，也是基于此。患者术后予以甘露醇+速尿+白蛋白脱水，症状明显缓解，由术前的近浅昏迷状态仅仅6天达到了清醒状态，也说明这一点。虽冒些风险顶着压力，但病人得到了更大的获益；
对于CCF的治疗，金球囊是最经济实惠的治疗，但已无货；覆膜支架经验不多；颅内球囊同样出现缺货的时候，虽然通过微导管定位注胶冒一些风险，但应用手中所能拿到的材料进行有效治疗，有时也能达到良好的效果；同时目前圈+胶的治疗也是比较经济的方式，比覆膜支架少花费近3万。
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