早期肠内营养疗法对脓毒症患者机械通气脱机的临床观察
纪明锁，任新生，徐杰，王一旻，许建新
天津市泰达医院ICU
目的：评价早期肠内营养（EN）方式对脓毒症患者机械通气治疗脱机的影响。
方法：将64例确诊为脓毒症患者行机械通气者随机分为24h内EN治疗（A组，n=32）和72h后EN治疗（B组，n=32）。在常规综合治疗的基础上，A组24于h内给予EN和肠外营养（PN）治疗；B组于72h内给予TPN治疗，72h后加用EN，两组患者接受等氮、等热量营养支持。比较两组不同时机加用EN支持1周后的营养状况、临床有效率、脱机成功率以及28d病死率等。
结果：两组患者营养支持及综合治疗后有效率无显著性差异（P＞0.05），但血清清蛋白、前清蛋白和总蛋白、淋巴细胞计数水平有所升高，其中A组明显高于B组（P＜0.05）。同时，两组患者治疗后氧合指数、呼吸浅快指数、口腔闭合压、肺动态顺应性均明显好于治疗前（P＜0.05），组间氧合指数和病死率无统计学差异（P＞0.05）。而A组呼吸浅快指数、口腔闭合压、肺动态顺应性与B组比较有显著性差异（P＜0.05），A组脱机成功率明显高于B组（P＜0.05）。
结论：EEN支持可提高脓毒症患者的营养状态，有利于肠功能恢复，缩短患者机械通气时间，提高脱机成功率。
脓毒症和多器官功能障碍综合征（MODS）是以免疫异常和炎症过度反应为主要病理生理特征的一组临床症状【1】。营养支持疗法是脓毒症患者治疗过程中重要环节，特别是机械通气患者成功脱机的关键措施之一，及时正确的营养支持可改善患者的营养状况，提高免疫功能，早期肠内营养（EEN）不仅能给予功能损伤的器官提供充分的能量支持，而且还能有效地缩短呼吸机的使用时间，减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率【2】。我们通过分别采用24h内EN＋肠外营养（PN）和72h后EN＋PN支持，观察两组患者营养支持后营养状况、临床有效率、脱机前机械通气参数，从而为评价EEN对脓毒症患者脱机成功率提供依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2013年1月至2014年12月我院收治的因各种原因引起的脓毒症患者，APACHEⅡ评分＞15分，同时机械通气72h以上的患者共86例，其中男女比例1.2∶1，平均年龄为（62.5±7.6）岁。原发基础疾病包括海水淹溺、重症胰腺炎、重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病、脑血管意外、重度颅脑损伤、车祸多发伤等。该研究经本院伦理委员会批准，患者或家属知情同意后进行随机分组。两组患者治疗均按照《拯救严重脓毒症和感染性休克治疗指南》为指导原则，治疗均以原发病治疗为主，抗生素应用前留取标本。抗菌素以经验判断和微生物病原菌检查结果为指导原则进行选择。同时，机械通气参数调整以血气分析为依据进行调整。以保护及预防器官损伤为基础，应用液体复苏和血管活性药物，维持内环境稳定为原则综合治疗。纳入标准：符合2014年脓毒症指南标准【3】，同时符合MODS诊断标准，经口气管插管机械通气患者，年龄＞14岁＜80岁，所有患者均出现四个或以上器官损伤。剔除标准：一周内经口插管改气管切开的患者，外科腹部手术损伤胃肠道解剖结构，存在神经肌肉接头功能障碍患者，如格林巴利综合征，侧索性硬化，进行性肌营养不良等患者。最终纳入64例患者，剔除22例。一周内脱机标准：临床治疗有效，患者病情好转，感染控制，生命体征平稳，血流动力学稳定（停用或仅需小剂量血管活性药物维持），氧合指数＞200mmHg，采用T管或直接氧气导管，吸氧浓度＜50%。脱机成功标准：自主呼吸试验成功，48h无需再次插管或机械通气。若自主呼吸试验失败或成功后48h内氧合指数＜200mmHg需再次插管或机械通气为脱机失败。
1.2 营养支持方法：将64例机械通气患者随机分为两组，A组24h内给予EN＋PN支持；B组72h后加入EN，两组患者接受等氮、等热量的营养支持，以原发病基础治疗为主，一周内评价脱机成功率。两组患者每天热量按25～30kcal/kg/d计算。根据患者不同基础疾病给予能全力，瑞高和瑞代，热氮比相同。营养液以鼻胃管或鼻空肠管持续营养泵输注，4～6h进行肠道评估，若胃液潴留量＞200ml停用EN液一餐，4～6h继续评估。72h内B组患者在常规治疗的基础上，深静脉置管输注卡文（华瑞制药有限公司产品）1440ml/d，热量不足部分以50%葡萄液补充，同时早期强化胰岛素治疗。
1.3 观察指标：①临床指标：有效：感染得到有效控制，血流动力学稳定（停用或仅需小剂量血管活性药物维持），无明显发热，心率＜100次/min或较入院时心率下降20%，无新发心律失常，无新发器官损伤。无效：生命体征不稳定，相继出现新发器官损伤，病情恶化，甚至死亡。②营养指标：入组后患者分别抽取静脉血检测治疗前和治疗一周后血清总蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）和淋巴细胞计数（LCT）等营养指标。治疗期间，不再给予静脉补充人血白蛋白，一周后再次评估。③脱机前后两组患者的氧合指数、呼吸浅快指数、口腔闭合压和肺动态顺应性（CLdyn）等。④两组患者脱机前后病情好转率和一周内脱机成功率。
1.4 统计学方法：采用SPSS13.0软件进行数据分析处理，资料采用x±s表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，技术资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料：治疗前两组患者的年龄、性别、入住ICU时APACHEⅡ评分、降钙素原（PCT）值和器官损伤等指标均无统计学差异（P＞0.05），见表1。
2.2 营养指标：两组患者治疗前营养指标无显著性差异（P＞0.05）。营养支持一周后，两组患者血清ALB、TP、LCT和PA均有所升高，其中A组显著高于B组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3 机械通气参数：两组患者治疗前氧合指数、呼吸浅快指数、口腔闭合压和肺动态顺应性无显著性差异（P＞0.05）。营养支持一周后，上述指标均明显好转，与治疗前比差异有显著性统计学意义（P＜0.05），但两组间氧合指数无显著性差异（P＞0.05），见表3。
2.4 脱机成功率和治疗有效率：经过不同阶段综合治疗和EN支持后，A组和B组患者治疗后临床有效率（87.5%比81.2%）和病死率（3.12%比6.25%）均无显著性差异（P＞0.05）。但A组的脱机成功率（n=26，81.25%）明显高于B组（n=18，56.25%），两组间差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
在脓毒症患者基础治疗过程中，原发病治疗，内环境稳定，有效控制感染以及及时有效的EN支持是危重症患者治疗成功的关键环节。我们通过不同时期给予EN的观察，充分体现了EEN支持疗法对脓毒症患者胃肠功能恢复起到了十分重要的作用。脓毒症患者病情加重甚至恶化，可能因机体应激反应，处于高分解代谢状态，下丘脑垂体轴代谢出现功能障碍，内分泌失调而增加蛋白质、糖、脂肪和氨基酸等营养物质分解和消耗加速，导致负氮平衡，进而使患者营养物质严重缺乏【4-7】，而给予患者EEN支持，对其肠胃功能恢复和维护肠黏膜屏障有较好地促进作用，能减少肠道内细菌和毒素易位、避免和减少继发性感染。相关研究表明，EEN可明显改善机体的体液免疫和细胞免疫功能，减少VAP的发生【8-11】。肠功能障碍是脓毒症患者病情加重甚至死亡的主要原因【12】。EEN对肠黏膜的刺激和促进其功能恢复，是减少多器官功能衰竭的重要因素，能明显缩短机械通气时间和减少病死率【13-16】。脓毒症患者可因营养缺乏而引起细胞免疫功能损害，导致LCT下降。本组患者经EEN支持后，LCT明显升高，说明肠道的免疫调节机制在脓毒症患者中起着十分重要的作用。我们在研究中发现，早期给予EN有利于肠黏膜屏障功能的保护和修复。这可能与EEN改善胃肠道黏膜通透性，促进血液循环和营养物质的吸收，从而纠正负氮平衡，改善患者的营养状况有关，提高了呼吸肌力量，从而增加患者的肺顺应性，明显提高了脱机的成功率。
本研究还发现，EEN较PN能明显改善脓毒症患者的营养状态，使机械通气参数和脱机成功率明显提高【17】，说明EEN对脓毒症患者的临床治疗具有积极的促进作用，明显改善患者的治疗效果。但另外也有研究报道，早期提供EN未缩短ICU入住时间和总住院时间，也未增加60d病死率【18-20】。因该样本数量有限，亦可能入组标准因素，结果仍需临床循证医学进一步验证。
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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23:216-219.