老年患者口服营养补充疗法应用

丁丽丽，朱明炜

北

　　口服营养补充作为一种常见的日常饮食外营养补充手段，目前被广泛应用于各种疾病相关治疗。越来越多的研究证明口服营养补充在临床治疗中的重要作用，尤其对老年人群。本文通过几种主要疾病来综述口服营养补充在老年患者中的应用。

通信作者：朱明炜

原文参见：中国食物与营养. 2017;23(9):69-73.

　　感染、手术和创伤等可加重老年人蛋白质分解代谢，减弱合成代谢，更易导致低蛋白血症【1】。前期的研究发现，中国老年住院患者46.42%存在营养风险（NRS评分≥3分），50.29%营养正常（MNA方法），其中营养风险发生率远高于中国成年患者（35.5%）【2】。老年住院患者入院时合并营养不良或存在营养风险，可恶化其临床结局。对于经治疗后可以出院的老年患者，受疾病和治疗措施以及住院时间短等影响，其营养状态较少能恢复正常状态，甚至低于入院状态；如其营养不足不能及时纠正，将会影响生活质量，可导致6个月内再住院几率增加，严重者增加病死率【1】。大量研究证实，有营养风险或营养不良的老年患者可通过营养干预受益【3-4】。

　　国内外指南将营养的诊疗过程分为“筛查、评定、干预”三个关键步骤【5】，也适合老年患者。其中营养干预的方法有以下5种呈阶梯【6】分布的形式：（1）营养专科医师指导下调整饮食结构；（2）饮食指导结合口服营养补充；（3）管饲肠内营养；（4）肠内营养联合补充肠外营养；（5）全肠外营养。其中口服营养补充的定义为：除了正常食物以外，使用特殊医学用途配方食品（FSMP）或肠内营养制剂，餐间分次经口摄入，补充日常饮食的不足，以达到增加能量和营养素的摄入量，改善患者营养状态和临床结局的目的。口服营养补充属于营养支持中的肠内营养的一个分支【7】，适用于存在营养不良或营养风险，且吞咽功能正常、具有一定消化吸收功能的患者，但经口饮食不能满足60%以上目标能量时采用的方法。口服营养补充符合生理，是在饮食摄入基础上添加，基本不影响患者的正常摄入量，患者容易接受，且依从性好【8】。研究表明，每天使用口服营养补充提供的额外能量供应达到400～600kcal时【9】，将有助于机体营养状况和结局的改善。

　　来自印度的一项随机对照研究发现，每日通过口服营养补充提供432kcal能量12w，可以有效地改善患者的营养不良情况和功能状况【10】。Philipson等【11】从Premier Perspectives数据库总结了2000～2010年间4610万例住院患者中，使用口服营养补充的有81万589例患者；每1例使用口服营养补充的成年患者匹配非口服营养补充，从而获得经过匹配的样本116万88例，结果发现，与对照组比较，口服营养补充组降低了平均住院时间2.3天（95%置信区间：-2.4～-2.2天）或21.0%，减少医疗支出4734美元（95%置信区间：-4754～-4714美元）或21.6%。一项荟萃分析【12】（包含62个研究，1万187例患者）表明，与对照组相比，口服营养补充组中有营养不良风险的老年人体重增加，营养不良者的死亡率与并发症均下降。Cawood等【13】总结了36项随机对照研究的荟萃分析（3790例，平均年龄74岁，83%的研究患者>65岁）发现，在饮食基础上提供高蛋白口服营养补充（蛋白质供能>20%）与标准饮食比较，可提高握力、减少住院并发症和6个月再住院率。现就老年患者常见的几种疾病综述如下。

　　1　老年恶性肿瘤

　　恶性肿瘤患者营养不良的发生率在40%～60%，其中头颈部肿瘤和消化道肿瘤患者营养不良发生更为常见【14】。引起肿瘤患者营养不良的原因包括厌食导致的食物量摄入不足、消化吸收功能不全、过度炎症反应和免疫异常等。临床上，恶性肿瘤的每种治疗方法在控制肿瘤发展的同时，除会导致机体损伤，加重蛋白质分解，还多合并消化道不良症状，直接影响进食量下降和消化吸收功能减退【15】。营养不良导致的体重减轻是影响肿瘤患者生存率和死亡率的重要因素，当体重减轻20%～35%时，恶液质患者死亡率很高【16-17】。

　　多数接受肿瘤治疗的老年患者，愿意经口摄取食物，但进食量不足以满足其需求（<60%），口服营养补充是首选和主要的营养干预手段，以期达到维持体重、增加肿瘤治疗顺应性和改善生活质量。研究发现，口服营养补充可改善肿瘤患者的情感功能、身体不适、食欲下降及生活质量评分【10】。另一项对合并明显体重减少的老年肿瘤患者，通过口服营养补充明显增加体重、减少并发症和缩短住院时间，但对轻度营养不良的患者，口服营养补充疗效不确定【18】。Baldwin等【19】对涵盖1414位参与者的13项研究进行了荟萃分析，比较补充口服营养补充和常规护理对患者的影响，结果发现，口服营养补充可明显改善有营养不良或者营养风险的老年肿瘤患者的体重和能量摄入。对肿瘤患者情绪和食欲下降等生活质量方面也有明显改善作用。Paccagnella等【20】对超过5天不能正常进食、体重指数<18.5kg/m、3～6个月内体重丢失超过10%、体重指数<20kg/m的66例接受同步放化疗的头颈部肿瘤患者，进行口服营养补充治疗，结果发现，口服营养补充组体重丢失发生率明显低于对照组，放疗中断率（中断时间超过5天）也明显低于对照组（30.3%比63.6%，P<0.01）。对于老年肿瘤患者，规范的口服营养补充可维持营养状态和生活质量，但能否降低死亡率、延长生命还有待于进一步的研究来证实。

　　2　老年骨折

　　老年人的骨折常见下肢，如股骨干、股骨颈骨折及骨盆骨折等，由于长期卧床不能活动或活动困难，以及生活习惯的改变等，可导致食欲减退、进食量下降，继而出现营养风险或营养不良。营养不良是影响骨愈合、感染率和病死率升高、生活质量下降的重要因素。研究发现，无适量有氧运动、股骨粗隆间骨折的老年女性（年龄≥80岁）患者的非正常营养状态发生率较高（P<0.0167）【21】。对这些老人，通过口服营养补充增加蛋白和能量是简单有效的干预方式，可改善老年人骨折后的恢复时间、住院时间及死亡率。Botella-Carretero等【22】随机对照研究证实，老年髋部骨折患者围手术期，通过口服营养补充方法补充能量及蛋白质，可有效改善血白蛋白、前白蛋白水平，减少术后并发症。Botella-Carretero等【23】随机对照研究有90例髋部骨折和骨科手术老年患者，分为蛋白质补充组（30例，每天补充36g蛋白质）、能量蛋白质补充组（30例，每天37.6g蛋白质和500kcal能量补充），对照组（30例），结果发现，围手术期口服营养补充可降低营养风险，提高术后血清白蛋白水平，减少手术后并发症，其中同时补充蛋白质和能量者效果更佳。

　　3　阿尔茨海默病

　　阿尔茨海默病患者存在营养素摄入不足和能量消耗增加（常伴随不自主活动）两方面的问题，其营养不良的发生率为66.7%【24】。阿尔茨海默病早期，患者常因味觉的减退、日常生活能力的下降、忘记进餐以及情绪等因素的影响，摄食有所减少；晚期阿尔茨海默病患者，则由于吞咽困难、拒绝进食、意识下降等原因，通常需要营养干预。阿尔茨海默病营养干预的主要目的是减少并发症、提高生活质量、降低病死率。

　　体重减少是阿尔茨海默病患者经常面临的临床问题。一项【25】对社区440例阿尔茨海默病患者历时4年的追踪调查发现，87例患者在随访的第一年里体重下降超过4%，而这种体重下降可作为预测患者认知功能衰退速度的重要因子。相对于营养咨询和指导，口服营养补充更能改善阿尔茨海默病患者的营养状况，对早期和中度痴呆患者可考虑补充口服营养补充，以确保患者有足够的能量和营养素供给，预防营养不良。Pivi等【26】观察期达6个月的随机对照研究，将90位65岁以上阿尔茨海默病患者分为三组：对照组（27例）、教育组（25例）、干预组（26例，口服营养补充），所有受试者均接受人体测量数据评估（包括体重、身高、体重指数、上臂肌围、上臂围等）、记录生化数据（包括总蛋白、白蛋白和总淋巴细胞计数）及临床痴呆评定（CDR）、细微精神状态检查（MMSE）等，结果发现，口服营养补充能够改善阿尔茨海默病患者的各项指标。Allen等【27】的系统评价包括12篇文献，其中口服营养补充组1076例、对照组748例，荟萃分析结果显示，口服营养补充组对患者体重（P ≤ 0.0001）、体重指数（P ≤ 0.0001）及随访6.5 ± 3.9月的认知能力方面均有明显改善。Hines等【28】回顾分析研究得出，口服营养补充可改善老年痴呆患者营养状态、减少体重下降、减缓认知能力下降的速度。

　　早期阿尔茨海默病患者若发现有营养不良风险，在其日常饮食之外，给予口服营养补充进行干预【29-30】。晚期阿尔茨海默病的肠内营养益处尚不明确，但对于拒绝进食、吞咽困难的患者，口服营养补充仍不失为一种可行的常用措施【31】。

　　4　老年肌肉减少症

　　老年人的肌肉减少症多指其年龄的增长伴随的机体骨骼肌量的逐渐减少、肌力下降，导致脏器功能降低和功能受损的表现。肌少症已经被确认为一个比较常见的病理实体，对老年人的生活质量有显著影响，包括患病率增高和患病后临床结局恶化等。蛋白质摄入量减少和肌肉对营养物质刺激的合成代谢反应降低可能是肌减症的重要因素。

　　用于预防和治疗肌少症的措施主要涉及三个方面，即体能训练、饮食调整和药物治疗。肌少症在活动量不够和久坐生活方式的老年人中比较常见，因此体能训练成为主要的干预策略之一。营养干预的主要内容是强调蛋白质和维生素D的摄取，蛋白质摄取不足是肌少症的主要诱因之一【32】。在日常膳食和锻炼的基础上，每天额外补充2次肠内营养制剂（含有15～20g蛋白质，200kcal），对预防虚弱老年人的肌肉衰减和改善肌肉衰减综合征患者的肌肉量、肌肉强度和身体组成，以及改善身体功能和平衡性均有一定作用，并有助于克服增龄相关的肌肉蛋白质合成抗性【33-35】。与年轻人相比，老年人需要摄入更多的蛋白质；每餐摄入阈值达到25～30g（约含2.5～2.8g亮氨酸）才能保持和恢复肌肉群【36-37】。

　　Solerte等【38】一项随机交叉研究对41例老年肌肉减少症患者进行18个月的口服氨基酸营养补充混合物的补充（加餐为提供70.6kcal能量、8gEAAs的氨基酸补充剂，每日分2次供给），对照组给予安慰剂，采用双能X线吸收法（DEXA）测量腿部、手臂、躯干的瘦组织重量，6个月后观察到全身瘦组织重量显著增加并随着时间持续而增加。另一项干预研究发现，在饮食基础上给予口服营养补充，可增加其能量和蛋白质摄入，有助减少肌肉丢失、缓慢持续获得体重增加、改善营养状况和提高生活质量【39】。相比单一补充性摄入蛋白质/氨基酸，合理的营养组合结合锻炼或抗阻运动更有助防治老年人的肌肉衰减。虽然蛋白质合成的高峰是餐后2h，但在运动前、期间、运动后即刻或后4h摄入蛋白质都可引起相当量的运动后肌肉蛋白质合成率增加【40-41】。

　　总之，对于存在营养风险或合并营养不良的老年患者，需要针对不同的基础疾病，在鼓励其正常进食的基础上，结合口服营养补充或者通过其他营养支持途径【42】可明显改善老年患者的营养状态和临床结局，但是否降低病死率和延长寿命等尚需要通过更多严谨的大型临床研究来加以证实。

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