美国成人糖尿病营养实践指南建议速览
2017年10月，营养饮食学会（原美国营养师协会）官方期刊《营养饮食学会杂志》正式发表成人糖尿病营养实践指南，对医学营养疗法有效性证据和营养干预证据进行系统回顾，并提出将其纳入营养医疗过程的推荐意见：
译者：王新军（海南医学院第一附属医院）
译文：中国食物与营养. 2017;7(23):87-88.
原文：J Acad Nutr Diet. 2017;117(10):1637-1679.
1 筛查和转诊
1.1 筛查2型糖尿病
与其他医疗团队成员协作确保所有超重/肥胖的有糖尿病危险的成人筛查2型糖尿病（中等证据水平，必须执行）
1.2 转诊医学营养疗法
与其他医疗团队成员协作确保所有成人1型糖尿病和2型糖尿病能够转诊医学营养疗法（证据水平强，必须执行）
1.3 初步医学营养疗法
在最初6个月期间进行3～6次医学营养疗法，并确定是否需要额外的医学营养疗法（证据水平强，必须执行）
1.4 医学营养疗法的随访
每年至少进行一次医学营养疗法随访（证据水平强，必须执行）
2 营养评估
评估内容：生化检查、医疗检查和药物使用情况；营养为重点的体格检查；病史；食品和营养相关的病史；患者的心理和社会状况（中等证据水平，必须执行）
3 营养干预
3.1 营养处方
与患者协作，给予个体化的营养处方并实施以证据为基础的营养实践指南。多种饮食模式是可以接受的，考虑患者的喜好和代谢目标（中等证据水平，必须执行）
3.2 饮食计划
对于正常体重的患者，鼓励健康饮食计划，目标是维持体重和预防体重增加（共识，有条件的执行）；对于超重或肥胖的成人，鼓励减少能量、健康饮食计划，目标是减轻体重、保持减轻的体重和/或预防体重增加（证据水平强，有条件的执行）
3.3 宏量营养素的组成
与患者协作，在合适的能量摄入前提下，制定个体化的健康饮食计划宏量营养素组成（中等证据水平，必须执行）
3.4 碳水化合物的管理策略
对于每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗的患者：进行根据碳水化合物摄入量使用胰岛素的教育：糖水化合物的摄入量应基于患者的能力、偏好和管理目标（证据水平强，有条件的执行）；对于使用固定剂量胰岛素或胰岛素促泌剂的患者，教育患者规律摄入糖水化合物（时间和量），可单独使用糖水化合物计数法、餐盘法、比例控制、简单的膳食计划或食物列表和糖水化合物的选择，基于患者的能力、偏好、管理目标（中等证据水平，有条件的执行）；对于仅采用医学营养疗法或非胰岛素促泌剂的患者，教育患者糖水化合物管理策略，可仅使用糖水化合物计算法、餐盘法、比例控制，基于患者能力、偏好和管理目标制定简化的膳食计划或食物列表和糖水化合物的选择（中等证据水平，有条件的执行）
3.5 纤维
因为对整体健康的益处，鼓励从水果、蔬菜、全谷类、豆类食物中摄入纤维，推荐根据DRI（成年女性21～25g/d和成年男性30～38g/d）或美国农业部（14g/1000kcal）的建议进行。（中等证据水平，必须执行）
3.6 升糖指数和糖负荷
建议低升糖指数和糖负荷可能会也可能不会有显著的血糖控制效果（中等证据水平，有条件的执行）
3.7 营养性甜味剂
教育患者用营养性甜味剂取代等热量的其他糖水化合物，不会对糖化血红蛋白和胰岛素水平产生明显的影响（中等证据水平，必须执行）；建议避免摄入过量的营养性甜味剂，以避免取代营养丰富的食物，并避免过多的热量和糖水化合物摄入量（中等证据水平，必须执行）
3.8 无营养甜味剂
教育患者摄入FDA批准的推荐摄入量以内的无营养甜味剂（如阿斯巴甜、蔗糖素、和甜叶菊）不会对血糖控制的产生影响（证据水平弱，必须执行）；教育患者替代食品和饮料含有无营养甜味剂可以减少总的热量和糖水化合物摄入。然而，需要考虑其他来源的热量和/或糖水化合物在这些食品和饮料。（中等证据水平，必须执行）
3.9 蛋白质
教育患者在膳食和零食中增加蛋白质并不能预防或辅助治疗低血糖。摄入的蛋白质似乎可以增加胰岛素的反应，但不能升高血糖水平（中等证据水平，必须执行）；对于患有糖尿病肾病的患者，不需要限制蛋白质的摄入。蛋白质摄入（范围=0.7～2.0g/d）对肾小球滤过率无显著影响（证据水平强，有条件的执行）；对于糖尿病肾病的患者，蛋白类型（植物蛋白vs动物蛋白）对肾小球滤过率无显著影响（证据水平弱，有条件的执行）
3.10 保护心脏的饮食模式
在推荐的能量摄入范围内鼓励保护心脏饮食模式；减少饱和脂肪摄入和增加不饱和脂肪可以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。不同量的饱和脂肪、不饱和脂肪、n-3脂肪对血糖和胰岛素水平影响不显著（证据水平强，必须执行）
3.11 钠
个体化减少钠摄入量。建议减少到2300mg/d是适当的。在高血压的情况下，进一步减少钠摄入量应个性化（中等证据水平，必须执行）
3.12 维生素、矿物质和中草药补充剂
没有明确的证据显示在不缺乏的患者可以从补充剂受益；不建议常规补充抗氧化剂、其他微量营养素（如铬、镁、维生素D）以及中草药补充剂（如肉桂）（中等证据水平，有条件的执行）
3.13 酒精
当选择饮酒时，建议适度饮酒（成年女性每天喝1杯，成年男性每天喝2杯或更少）。如果使用胰岛素或胰岛素促泌剂，酒精会增加迟发性低血糖的风险。（证据水平弱，有条件的执行）
3.14 体力活动
制定个性化的体力活动计划，建议逐步实现至少150分钟/周的中等强度有氧运动（最大心率的50%～70%），每周至少活动3天，不超过连续2天不运动（证据水平强，必须执行）；对于使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者，教育患者预防及处理运动相关的低血糖；可以使用血糖监测作为锻炼个体的血糖反应模式（共识，有条件的执行）
3.15 血糖监测
教育患者进行血糖监测，并根据监测数据调整治疗（共识，有条件的执行）；糖尿病的成人与重要他人（如家庭、朋友和同事）进行医学营养疗法协作和跨学科的医疗团队协作（证据水平强，必须执行）
4 营养监测和评估
监测和评估以下医学营养疗法的效果：生化数据、医疗检查和用药；营养体格检查；病史；食品和营养相关的病史；监测和评估患者的心理和社会状况。（中等证据水平，必须执行）
J Acad Nutr Diet. 2017 Oct;117(10):1659-1679.
Academy of Nutrition and Dietetics Nutrition Practice Guideline for Type 1 and Type 2 Diabetes in Adults: Systematic Review of Evidence for Medical Nutrition Therapy Effectiveness and Recommendations for Integration into the Nutrition Care Process.
Franz MJ, MacLeod J, Evert A, Brown C, Gradwell E, Handu D, Reppert A, Robinson M.
PMID: 28533169
DOI: 10.1016/j.jand.2017.03.022
J Acad Nutr Diet. 2017 Oct;117(10):1637-1658.
Academy of Nutrition and Dietetics Nutrition Practice Guideline for Type 1 and Type 2 Diabetes in Adults: Nutrition Intervention Evidence Reviews and Recommendations.
MacLeod J, Franz MJ, Handu D, Gradwell E, Brown C, Evert A, Reppert A, Robinson M.
PMID: 28527747
DOI: 10.1016/j.jand.2017.03.023
