仲景之道至平至易 --浅谈经方临床入门捷径
仲景之道至平至易 --浅谈经方临床入门捷径
安徽省郎溪县中医院温兴韬
《伤寒杂病论》自问世以来虽几经战乱、几度湮没,却又奇迹般重现于世,真的是“中华不欲亡此书”。其独特的魅力难以言表,曾令多少有识之士倾毕生精力于此。它的神奇精深是世所共知的,如严器之言:“伤寒论十卷,其言精而奥,其法简而详,非寡闻浅见所能赜究。”故在漫长的历史长河中,在庞大的中医队伍里,真正掌握经方运用经方治病的中医少之又少。甚至很多颇富盛名的中医大师对经方形同陌路,更有甚者视为异端。然柯琴却言:“仲景之道至平至易,仲景之门人人可入。”为什么会有如此巨大的反差?经方的入门真的有如柯氏所言的那样简单吗?
本人经过二十余年曲折的学习临床探索历程,尤其是近年的经方教学实践,对此略有所悟,渐渐体会柯氏并非虚语欺人。我发现有些人学习经方时间很长,却难入经方门径。而有些人特别是西医甚或是非医学专业的人士,却很容易入门。也正如老子所慨叹的那样:“我法甚易知,甚易行;众人莫能知,莫能行。”三年前,邻县一位公安干警杨先生,因顽固性高血压、心脏病久治无效,转来我处就诊,目睹经方的神奇疗效,遂对经方产生浓厚的兴趣,进而发奋学习经方。
其对经方热爱的程度、执着的精神、掌握的深度、运用的水准无不令我惊叹!令我欣慰!更令我产生无穷的反思!
经方为何对某些人是那样的简易,而对某些人又是那样的遥不可及。正如圣虚法师言:“般若是最好的魅力之行,因为般若是遍一切处。反映在魅力上,它能动用全部五蕴去影响对方的全部五蕴,而且在广度和力度上无与伦比。同时般若又是最简单的魅力之行,不需要
通达过多的知识和方法。当然,对于根基不相应的人,它却又是更难乃至难于上青天的事。”在这一点上儒、释、道、医何以如此惊人的相似。
初在母校学习,虽对《伤寒论》、《金匮要略》学的很认真,但根本不懂何为经方,不知道经方与时方的区别,头脑中没有这些基本概念。毕业后虽然用经方,亦偶有超出想象的疗效,但对经方仍是糊里糊涂,缺乏清晰的认识。九五年在南京进修,随恩师黄煌教授系统学习经方,从白文、方证、药证、类方、体质、腹诊等方面入手,渐渐对经方的特色有了一点点粗浅的认识。2003年我写了篇《方证药证是经方不变的灵魂》,认为方证药证是经方最基本特征,强调掌握方证药证的重要性。曾用“夫子之道忠恕而已,仲师之道方证而已”来形容。回想往日在母校学经方,只是稍得其行形,至于其神则茫然无所知。
一次偶然得到《范中林六经辨证医案选》,如饥似渴的反复阅读。书中有段按语:“疾病纵然千奇百怪,人之形脏又厚薄虚实不一,但归根到底,仍不离三阴三阳之传经变化规律。诚然,若临床掌握这一根本,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。常见病如此,罕见之怪证
焉能例外。”我有感而发,当即写了:六病之外无奇疾,方证之中有活法。这本书让我对六病更加重视,然而对六病的认识仍很模糊,苦苦探寻了无答案。苦思冥想之际,口占一绝:盲人摸大象,游客看庐山。六病真身相,何时可了然?后来看了李心机教授等人的书,尤其是陈达夫的《中医眼科六经法要》与唐步祺的《咳嗽之辨证论治》等书,让我对六病有了更进一步的认识。虽然如此,六病的本质仍然难以把握,如太阳病篇有麻黄汤证,可阳明病篇235条亦为麻黄汤证。
那么在临床上遇到一麻黄汤证,究竟属太阳病还是属阳明病的麻黄汤证?至于桂枝汤证在其他病篇中出现的则更多。
通过多年的思考,虽然对六病的本质仍缺乏深刻的认识,而对六病的现象似有些体会。万事万物看起来纷繁复杂,但还是可以进行基本的分类。如色彩斑斓的颜色可以分为赤橙黄绿青蓝紫,抑扬顿挫的声音可以用几个基本的音节来区分,而五行更是古人认识宇宙人生最重要最基本的认知方法与逻辑思维。事物的运动变化常常是有序的,
如布朗运动,起初认为是无序运动,后来爱因斯坦通过研究证明是有序运动。所以疾病纵然千奇百怪终逃不出医圣法眼!医圣用六病将繁杂的看似无序的疾病进行分类,至于合病、并病则似颜色中的合色、杂色。一部《伤寒杂病论》就是医圣以其天才的智慧,从万千复杂的疾病中破译出其基本的规律,并创立了与之相对应的特效方药。其中的六病为纲而方证属目,纲举目张无往不胜。姑且用一五绝来形容疾病千千万,难逃六病中。熟谙方证义,竖子入囚笼。
另一部中医最重要的经典巨著《黄帝内经》则是从人体生理病理多方面进行了系统认识,不仅认识角度侧重点与《伤寒杂病论》不同,尤其在治疗方法上则稍显简朴。《伤寒杂病论》则极少论述生理病理,高深的理法寓于看似简易的脉证组合之中。其方剂被历代经方家无数次临床实践反复验证,它的高效性毋庸置疑。经方不仅具有高效
性,更具有简易、易学、易用等特性。《黄帝内经》属中医的基础理论,而《伤寒杂病论》则属中医的临床治疗学。其中的《伤寒论》相当于治疗学总论,没有讲具体疾病的治疗,却论述了各种疾病治疗的通则,是千古不变的定律,是中医临床需要遵循的基本法则。而《金匮要略》相当于治疗学各论,完全遵循前者的基本法则来论述具体疾病的治疗,两者相得益彰。程云来曾言:“读仲景《金匮》,必融会仲景《伤寒》,澄心年月,便领悟其旨趣,否则得此失彼,未许窥其要妙也。”
且试用电脑作比喻。八十年代,学电脑,老师讲授那繁杂的指令编程,没有几个人听得进。待视窗操作系统问世,集高效性简易性于一体,连小学生都可以熟练地运用电脑,根本用不着去掌握计算机的基本原理及繁杂的指令。《伤寒杂病论》就是中医体系中最高效且最简易的临床“视窗操作系统”,是中医最佳的临床指南。作为临床医生无需去考虑那繁杂的病因病机及繁琐的理论,只要将六病提纲领会,熟谙基本的方证,临证自会得心应手。
经方的入门无非是学习与临证两个方面。
1.如何学习?
首先是要从白文入手,要将原文烂熟于心,熟谙基本的方证并领会六病的奥义。在大论中随处可见六病的身影,却没有一处直截了当精确明了的解说,虽然医圣没有解说,并不能否认六病的存在与意义,这如同佛学中的五蕴一样,“确实不能由解说而显示,只能由亲身的体验去观察”(《般若启用论》)。虽然历代经方家对六病本质的认识不
尽一致,但不论六病的本质如何,还是要通过具体的方证落在实处。
故从方证药证入手,不失为退而求其次的更为现实的方法。熟谙基本的方证,这是练就临证下手功夫的先决条件。在此基础上选择最佳的参考书目,如黄煌教授的《中医十大类方》、《仲景五十味药证》,这两本书堪称开启经方之门的钥匙。其他如柯琴、陈修园、徐灵胎、曹颖甫、邹澍、范中林、吴佩衡、胡希恕、李心机、武简侯、汤本求真、矢数道明等纯正经方家的著作。
需要特别强调的是,在学习的过程中必须完全遵循经方自身特有的思维,一旦采用时方思维来学经方,则将走入死胡同。这是很多能将经方倒背如流却用不好经方的悲惨结局。(本人在《漫谈经方》已详述)且借用诗家的一句话:“诗非关文章事”来比喻两者思维的区别。用写文章的思维来写诗是写不好的,同理用时方思维来认识运用
经方也行不通。特别是当代中医渐渐西化,其诊疗规范惟西医是从。
这种所谓规范化已严重背离了中医的基本特色,不仅不能发展中医,反将使中医严重退化。恩师黄煌教授曾言:经方自有规范在。却有人认为经方条文杂乱,所谓“本无一定次序”,是因为他们并没有真正领会经方的规范,这也是一些胆大心粗者妄言错简,妄谈重编的原因。
在学习具体的方证时,既要掌握方剂基本的典型的脉证,更要掌握其不典型的脉证。如大论12条即是桂枝汤基本的典型的脉证,而大论中则有更多的不典型脉证,如56条即为不典型的脉证,初学者常难以理解。《续名医类案》载李士材一伤寒谵语狂笑案,即是对56
条很好的诠释,此案对学习理解56条很有帮助。然此案脉洪大,又当与25条参看,亦是对25条脉象的很好诠释。后世的方剂学对很多经方的适应症过分强调典型脉证而忽视不典型脉证。最典型的莫如白虎汤、承气汤等,强调所谓的四大症。十余年前,本人曾治一八旬
老妇,诉近五六年,不可进食热食,虽三九严寒,必将食物冷透如冰,方可进食。观其体健别无所苦,据其脉稍滑,予白虎汤五剂而愈。去夏一血液病患者,曾在苏州某院治疗数月,花费25万余元,病情难以逆转,生活已丧失自理能力。初诊一时难辨其证,腹诊触其腹灼手，遂用白虎汤加味,病情渐渐好转,间断治疗三月,后到苏州复査血液
相关指标基本正常,而治疗费用不到两千五百元。
此外对脉证的认识要全面,不可断章取义,重视脉证合参。不可见恶风、恶寒即认为是桂枝汤证,如大论168条时时恶风、169条背微恶寒等。不可一见舌燥渴即认为是白虎汤证,如137条舌上燥而渴、320条口燥咽干等。
熟谙方证尤为重要。对于时方来说,一般都是强调先领会方义,才去运用。而本人的经方实践往往并不如此,很多经方在我第一次运用之前,并不理解其组方意义,恰恰是牢记了方证,在临床偶然遇到典型的方证与之相对便随证用之而获奇效,如木防己汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、厚朴七物汤等。通过几次运用,反过来对该方的内在含义渐渐有了更清晰的认识,然后便可对之进行灵活的加减。
要重视经方的特异性。刚毕业时,一师兄来访,问我:“栀子豉汤如何用?”我回答“此等小方未曾关注”师兄厉声曰“临证若遇此证,奈何为之?”我一时无言以对。此后我曾翻阅资料,却仍未搞清
楚。直到随恩师黄煌教授学习经方后,才学会用此方。将之广泛运用于消化道疾病及心脏病、哮喘等。曾有一男青年,胸膈灼热疼痛难忍,査胃镜示:食道憩室。消化科医生嘱其去合肥手术治疗。其母(就是当年硬逼我为其开防风通圣散)心疼儿子,不愿让其作手术治疗,再次逼我为其子开中药治疗。我当时真的没把握,因记得胡老《经方传
真》中有此一案,姑且一试,遂用原方三剂,药后诸证若失。事后我屡屡嘱其复査胃镜,想了解憩室的情况,无奈其母子俱不从,甚为遗憾。一老翁因胸膈灼痛吞咽困难,査胃镜并作病理示:食道癌。某三甲医院消化科主任言其病程不过半年。后来我处求治,据其脉证以四陷汤（四逆散合小陷胸汤）合栀子豉汤加减治疗半年余,症状逐渐改善,复査三次胃镜均正常。象胸膈、胃脘部的灼热嘈杂等证,非用此方不可。这就是经方非常鲜明独具特色的特异性。
学习经方还得注意对药物功效的认识,每味中药的功效是多方面的,而仲景对药物功效的运用是有选择的,与时方用药不尽相同。这方面,邹澍、黄煌、李心机等论述最为精详,可参看相关论著。
学习经方非常重要的一点就是要勤于思考,按图索骥囫囵吞枣的学习是不可能有大成就。司马迁的座右铭是:好学深思、心知其意。孔子言:学而不思则罔,思而不学则怠。另有古人言:学不要之以悟,则所学亦浅。悟不先之以学,则所悟亦非。学习经方亦当遵循学习、思考、觉悟的过程。
2.如何临床?
经方的临床迥异于时方,时方着眼于具体的疾病,从病入手,分证型、辨病机、立治法,重视阴阳五行藏象经络。而经方的临床则径直从六病、方证入手,并不在具体病名上寻枝节,而是着眼于相关的脉证,探求方与证的严格对应。
经方大师胡希恕言:“治病就是随证治之,不是你拿脑瓜想。那有什么证,你就应该怎么治,现桂枝汤证用桂枝汤,现承气汤证用承气汤,这叫随证治之,随所现之证而来治之。”胡老强调:“治病不能只有治疗大法如辛温发汗、宣肺化痰等,更重要的是明确对证的方药。
也就是说,辨方证比辨治疗大法更重要。”经方家武简侯更是强调:“必获得其确证而后可,亦必遭逢此证而后知,于是见病虽万变,方与证则始终结合,如掌握不误,亦能解决不易解决之病,如此是也。”
对某些疾病,时方家往往无法理解经方家的认识与治疗。如中风病,最有名的时方大家张景岳就坚持内风说,他无法理解续命类方治疗中风,可本人用之却屡有捷效。本人的临床体会,续命类方又不仅仅限于治疗中风。当代的时方医面对高血压,更多的强调肝肾阴虚,
很难理解用麻黄类方治疗高血压。至于用麻黄汤治疗难产、咯血,桂枝汤治疗背疽等,更觉骇人听闻。很多人被时方思维约束,临证时面对复杂的疾病一筹莫展。其实很多疑难杂病,径直从六病方证入手,往往很容易。纵观历代经方家治疗疑难危重病,所用方药并不复杂或特别。那奧妙究竞在哪呢?关键就在于临证的思维及对方证的准确把
握。明清以降,江南时方医多惧怕麻黄、柴胡等药。家父年轻时曾因病误诊误治险些丧命,遂发奋自学中医。某年盛夏,众人摇扇纳凉,而三伯父却裹着破旧的棉袄。家父据其脉证,开了一剂麻黄汤(这是家父的处女方)。当三伯父持方到卫生院拿药,竟被老药工厉声呵斥:“哪有三伏天用麻黄汤的道理?”并质问是谁开的方。经三伯父说明,并执意购药。老药工无奈配了一剂,并反复叮咛,药煎好只能喝三分之一。可三伯父将药煎好后,尽剂而饮,霍然而愈。此案的成功,让家父倍添学医的信心和动力。家父的经方素养对我的经方之路可谓至关重要。后来我看到近代中医恽铁樵的资料,其三个儿子先后患伤寒,均被时医误治而亡。后来其四子亦患伤寒,请来时医名家治疗
仍无疗效,已是奄奄一息。恽氏观其子脉证,认为是麻黄汤证,可时医为何就不用呢?无奈之际,他铤而走险,为其子开了一剂麻黄汤,服之而愈。后来他弃文从医,成为中医史上颇具影响的中医大家。我有感于恽氏的经历偶成一绝:四子三殇情怎堪?麻黄一剂小儿安。幡然踏上经方路,着手成春莫等闲。从以上案例来看,学经方难吗?用经方难吗?他们没有时方的框框调调、规矩准绳约束,只是据证选方,而能效如桴鼓。
非常有意思的是,家父与恽铁樵的处女方皆为麻黄汤,他们在毫无临床经验的情况下,竟敢于用麻黄汤,而那些学验俱丰的时方名医为什么却对麻黄汤畏如蛇蝎呢?
清江西经方家舒驰远有六经定法一文,极力提倡六经辨证。他认为六经是学医的门径,不知六经不足以言医。他说:“《伤寒论》始创三百九十七法,一百一十三方,大开六经法门,匪特专治伤寒,凡百杂病要皆不出六经之外,治法即在其中。”虽然我对舒氏有关错简等观点不能完全苟同,但对其六经定法的观点是完全赞同理解的。他认为《伤寒论》的六经辨证及治法均是医家临证的准绳。
其实经方最好学、最实用、最简便、最有效。经方的临床其实很简单,只要掌握六病大纲,并按照六经病的顺序,面对病人逐一排查。首先观察有无身痛、恶风等太阳病证,如此进一步观察有无汗出,口渴如否,脉象如何。又当细分是桂枝汤证、麻黄汤证等。次看有无口苦、咽干、目眩等少阳病。又当细分大、小柴胡汤等方证。三看有
无口干、腹满等阳明病。又当细分白虎汤、承气汤证。其余三阴以此类推触类旁通。至于合病、并病、乃至杂病,逐次加以鉴别、分析,务求方证的对应。如此,六病清晰、方证熟谙,则万病尽在掌握之中。
不明此理,妄求某方某药可治某病,诚盲人摸象、夜行瞎马。
运用经方非常重要的一个方面,就是对方证、六病要能动态的把握。如大论中的桂枝汤,除了具有典型和不典型的方证外,医圣还通过类方反复演示方证药证之间的动态对应关系。桂枝汤或加桂、芍,或减桂、芍。或加大黄、黄芩、黄芪、人参等。本人临床常用桂枝汤与小陷胸汤、栀子豉汤、清震汤、肾着汤等方合用。而疾病不论是在其自然的发生发展过程中,还是在治疗的过程中常常会发生转化。时方常常有守法守方的理念,而对经方来说并不可取。常言道:“世事如棋局局新”。其实对棋来说,可谓:棋走一步,步步新。每走一步棋局即发生变化。今春,我的学生杨林柏警官,给我发来一则医案:
“岳母今年74岁,以老人家的思维定势,感冒后必须输液才好得快,没有其他选择。但是通过我的一番努力,让她有了一个新的体验。今年3月17号,老妈感冒了,到18号我才知道。在她打算先挺挺再说时,我建议她服用中药试试看,得到勉强同意。她此次来病甚猛,我
又顶着强大的压力,故不敢怠慢。初诊据其恶寒体痛关节痛无汗颈僵等症处以葛根汤,18号中午服后嘱其下午睡觉,晩饭时又服了第二服,仍未出汗,且描述身痛骨节痛,像打皮汗样的一阵冷一阵热,鼻塞不通,恶心想吐,不想吃饭,我立即转方以柴胡桂枝汤,夜里下班
回家把药煎好端到床前嘱其服用。19号一天她在家把两服药全煮了当茶喝掉了,感觉效果非常好,由此,19号晩上我又买了两副。20号中午回家时,见症状又有了变化,身痛恶寒呕恶均减,现四肢冷,困倦乏力,嗜睡,鼻塞不通,心悸出汗,牙痛,舌尖溃疡。我觉得有病转少阴的迹象,立即转方桂枝加附子汤合甘草泻心汤,于20号晚上开始服用,为了稳定她的情绪,我说若明天早上感觉仍未好转再去输液。21号中午我从郎溪回来时,见症状又有了大的改善,精神体力恢复不少,便不再要求输液了,亦不愿再服中药。我虽再三请求再
服一剂以巩固疗效而不肯,只得作罢。老妈此次得病传变之迅速令人措手不及:太阳一日即传少阳,两天之后又立即传少阴,如果不是早晚朝夕相处观察病情,依常规每次出方数剂,当不会有如此捷效。
我看完来信即刻回复:足慰我心!我相信全国有一半的所谓中医主任达不到此水平。坚持三年将为一方名医!
杨警官,作为一名非医学专业人士,因顽固性高血压来我处求治,渐渐对中医产生强烈的兴趣。然跟随我学习经方仅两年,便可对六病的动态变化准确把握,能如此娴熟地驾驭方证,并能予以正确的处置。
杨先生近来随我抄方,偶能提出些颇中肯的建议,让我切身体会的何为教学相长。我常常对几位同学说:“林柏前世必是经方大师”。如此看来,学习运用经方究竞是难还是易?
在学习运用经方的过程中,常常要经历模仿、熟练、会通三阶段。
要能做到由最初的形似到神似的转变。古今经方大家的许多医案,均不是对经方的简单模仿,很多时候均超出原文的方证内容,但又不离其神。曾根据伯乐、九方皋相马及轮扁斫轮等典故作一七绝:轮扁斫轮应心手,方皋相马忘雌雄。从来大道妙难语,唯有会心活法中仲景从看似简朴的方证入手,但其博大精深却超乎常人想象。连孙思邈都感叹:“寻思旨趣、莫测其旨。”当以“好学深思”的精神,勤于学习、临床、思考,终会有量变到质变的过程。
柯琴曾言:“仲景六经各有提纲一条,犹大将立旗鼓使人知其所向,故必择本经至当之脉证而标之。读书须紧记提纲以审病之所在,然提纲可见者只是正面,读书又要看底板,再细玩其四旁,参透其隐曲,则良法美意始可了然。”柯氏此言揭示了经方由入门而至登堂入
室的过程与方法。
所以大凡学习经方者,只要能遵循经方的思维特征,把握前进的方向并持之以恒的努力,假以时日,不难成就一方良医经方不难,难在入门。入门不难,难在定见。能破定见,必可入门。此日入门,他日登堂。入不了门,那是无缘。佛不诳语,医何不然。