伤寒论中的智慧（四逆汤，苓桂术甘汤，真武汤，五苓散，猪苓汤，小青龙）

肝升肺降与四逆散、旋覆花汤

陈 明 北京中医药大学

　　肝升肺降理论

　　内经》，原文是“肝生于左，肺藏于右”，初看上去，这句话很有问题，肝不是在右边吗？

　　“肝生于左，肺藏于右”是从天人相应规律讲肝、肺功能特点的。古人认为东方是主升的，西方是主降的，东方应肝，所以中医认为肝主升，西方应肺，所以肺主降。《内经》的这一句话，讲的正是肝气主升，肺气主降的道理。

　　

　　

　　我在临床碰到顽固性胁痛，常采用疏肝理气的四逆散，加上降肺气为主的旋覆花汤，屡试屡验。

　　四逆散与旋覆花汤的功效

　　四逆散和旋覆花汤均出自张仲景的《伤寒杂病论》。这两个方剂配合使用，恰是应用了中医肝升肺降的理论，气机升降正常，疾病自然而解。

　　这两个方子合在一起，可以治疗很多肝胆疾患。

即使肝病的肿块也很灵验，不过一般要加上生牡蛎、制鳖甲、土元、丹参、香附、贝母、花粉等具有活血化瘀、软坚散结的药物，我经常用这些方药治疗肝硬化和肝癌，疗效肯定。此外，由于肝经绕阴器，所以也可以用这个方子治疗妇科的肿瘤，如卵巢囊肿、子宫肌瘤、盆腔囊肿等，效果非凡。

　　四逆散合旋覆花汤擅治肝胆疾患

　　现在的肝胆病非常多，最常见的是慢性肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝、肝胆结石等，

　　不管是哪一种肝胆病，他们都有一些共同的特征：疼痛或肿块。

　　

　　

　　有位老太太，右胁的肝区部位疼痛二年多了，但到处检查都确诊是脂肪肝，没有发现肝硬化或肝癌，有一天，老太太的儿女带着她来我这里治疗。我就决定用四逆散合上旋覆花汤，基本的一个治疗原则是在疏肝理气的同时肃降肺气，再加一些通络止痛和润肠通便的药物。果然，服用一周，她从家乡打来电话，肝区疼痛消失，大便也通畅了。

《伤寒论》中的智慧（８）

伤寒治水方之一：苓桂术甘汤

      

　　

　　

　　

　　有个老太太，从东北来，患眩晕症，诊为“梅里埃病”，已得病半个月。发作时天旋地转，站立不稳，恶心呕吐，吐出物尽是白白的、黏黏的涎沫，躺在床上连眼睛也不敢睁。就诊时须由两人搀扶，否则必坐立不稳倒地，问话时两目紧闭，不敢出声作答，否则呕吐。舌苔白滑而腻。这在中医看来，多属痰饮上犯清窍，属水液代谢失常的疾病。

　伤寒论》治水病可谓层次分明，基本上分为三个层次：化水（饮）、利水、逐水。

　　化水，《伤寒论》中的茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤属于这类。

　　燥湿就是用干燥的药物祛湿。渗湿就是用土填坑，使水渗到土内，所以渗湿就是用补土，用健脾去达到渗湿，《伤寒论》中的苓桂术甘汤、理中汤等属于这类。但通常情况下是化湿、燥湿、渗湿联用，不可太绝对划分。

　　如果体内水湿较多，就利水的方法，《伤寒论》里的五苓散、真武汤、猪苓汤属于这类。

　　但如果水湿成洪水，那就要强力疏导泄洪了，这就是中医的逐水方法了，伤寒论》中的十枣汤、大陷胸汤、牡蛎泽泻散属于这类。

　　苓桂术甘汤功效

　　苓桂术甘汤就是化湿、渗湿、利水的结合。

　　《伤寒论》苓桂术甘汤条下讲脾虚水停可导致许多种病症，如“心下逆满，气上冲胸，起则头眩……身为振振摇”，包括有消化系统、心脑血管系统、神经、内分泌系统的疾病。如“心下逆满”，就是讲的消化系统的疾病，胃在心脏的下面，古人常称胃为“心下”，意思是胃脘胀满、恶心、呕吐、呃逆等。“气上冲胸”，胸是心脏的位置，脾虚所生水饮可以上行冲于心胸，往往导致心悸、胸闷、气短的心脏病，苓桂术甘汤是治疗水气上冲型心脏病不可多得的方剂。“起则头眩……身为振振摇”就是站立时头目眩晕，使之身体摇动，站立不稳，这种眩晕发作多伴有恶心呕吐的症状，相当于我们现在所说的梅里埃病，

　　苓桂术甘汤治“水心病”

有个50岁男性病人，经常咽喉哽咽，一直按慢性咽炎治疗，过一段时间，脸颊出现黑斑。突然有一天，发生心绞痛，送医院治疗，冠状动脉堵塞，放了三个支架。（

　　他曾治一个40多岁男性病人，形体肥胖，患“冠心病”、“心肌梗死”而住院，救治两月有余，功效不显。来诊时见心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感，颈部的血脉也随气上冲而胀痛不休。舌苔水滑欲滴，脉沉弦，偶见有结象。

　　苓桂术甘汤治水气痰饮

一冠心病患者，发病为奇，除了有心悸、胸闷、胸痛的心脏病症状外，还有一个颇为奇怪的症状，就是不时地口中嘶嘶作响，作响时从咽喉气门向上喷吐白沫，能喷出一米之远，甚为痛苦，就诊时恐怕白沫喷到大夫，特将头扭向一边。伴有恶心，咽喉哽噎，头沉，手颤。舌红，脉沉弦而滑。刘渡舟诊断为水气凌心证。处以苓桂术甘加泽泻、半夏、生姜汁。14剂而愈。

　　消化疾病：除了上述心血管疾病外，像消化系统疾病，胃脘胀满，没有食欲，恶心想吐，打嗝，或一吃饭就腹胀、想解大便，用苓桂术甘汤也很灵光。

　　呼吸疾病：呼吸系统方面，如痰饮所导致的咳嗽、气喘，吐痰量多，用苓桂术甘汤较好。支气管哮喘发作期用宣肺平喘药得到控制后，为根除痰饮，经常用苓桂术甘汤善后处理，

　　五官疾病：上述所说的梅尼埃病，是苓桂术甘汤运用于五官科的典例，五官科许多疾病都可使用苓桂术甘汤，如用于眼科之视神经乳头水肿病就很好，我有一个从小一起长大的朋友，2000年患视神经乳头水肿，视力下降很快，原来双目都1.5的视力，一年内下降为0.4和0.5。形体偏胖，但素来脾虚，大便不成形，经常头晕，舌体胖大有齿痕，脉细。用苓桂术甘汤加人参、菊花、枸杞子、车前子，服用三个月，双目视力恢复到1.0。眼科疾患像青光眼之眼压高，也可用本方治疗，可加车前子、牛膝。

　　慢性鼻炎、过敏性鼻炎，鼻塞流涕或鼻涕倒流于口腔、咽喉，用苓桂术甘汤都有很好疗效。曾治一女性病人，30岁，鼻炎病史，生孩子三个月后，鼻炎又发，鼻涕流入口腔，感觉清稀寒凉，不时吐唾沫，外出时随身携带小塑料袋，就诊几分钟，吐十数口。怕冷，大便稀散，舌淡嫩，有齿痕，脉细无力。因为吐物清稀、怕冷，阳虚现象，用苓桂术甘汤合上理中汤，服用3周，治愈。

　　

　　

《伤寒论》中的智慧(9)

伤寒治水方之二：茯苓甘草汤、苓桂枣甘汤

□ 陈明 北京中医药大学

      

　　茯苓甘草汤治水胃病

　　我看过一个50多岁的女性患者，有浅表性胃炎几年了，还伴有幽门螺旋杆菌感染，她一喝水或稀粥就胃胀，而且胀得非常严重，叩一叩肚皮就像敲鼓一样，晚上影响睡眠，所以她再渴也尽量忍住不喝水，喜欢吃一些干燥的食物，如烧饼、油条等。

　　她来就诊时开始不说话，只是摇晃身子，让我听她胃里的水声，果然有“咣当咣当”的声音。伸出舌头一看，舌面上尽是水，她告诉我有时不自觉地流出口水。

　　这都是水停在胃的表现，《伤寒论》指出，水停在胃的特征是“心下悸”。心下是指胃；悸，就是悸动不安。心下悸就是胃里悸动不安，有嘈杂的感觉，甚至胃里会听到振水音。当然，水饮为病，舌苔多是白滑的，舌面有好多水。临床上见到，属于水饮型的胃病（俗称“水胃”，病人自觉胃中有水）还真不少，浅表性胃炎、糜烂性胃炎、幽门螺旋杆菌感染，甚至消化道溃疡，都会有这种表现。

　　茯苓甘草汤是治胃虚水停的有效方剂，凡是水饮停胃的各种胃病，均有良效。

　　

　　

　　

　　苓桂枣甘汤治奔豚病

　　另外一个治水饮的方子也很好，叫茯桂枣甘汤，是治疗奔豚病的良方。

　　我的导师刘渡舟先生有一则医案：张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐惧。每日发作四五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。辨证为水停下焦的苓桂枣甘汤证，《伤寒论》称之为奔豚病。疏方：茯苓30克，桂枝10克，肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚。仅服3剂，则小便畅通而病愈。

　　奔，是跑的意思，豚指小猪，这里用奔跑的小猪来形容疾病的发作情形。这是一种功能失调性疾病，呈阵发性发作，发作时自觉有一股寒气像小猪一样从小腹部往上奔跑，这股气冲到哪里，哪里就会出现相应的症状，如冲到腹部就会腹胀如鼓，吃不下饭；冲动心胸，就会心慌、胸闷、气短，并有恐怖感；冲到咽喉，就会有咽喉部哽噎不利，像被人掐住脖子一样；如果冲动头部，就会眩晕，甚至昏倒。发作一会儿后可自行缓解，到医院用仪器检查，往往找不到任何阳性体征。大多数病人发作时有恐惧感，有些病人形容就像世界末日来临般的恐慌。

　　中医治疗这类疾病有独特疗效，《伤寒论》里有两个方子用于奔豚病的治疗，一个是本方，即苓桂枣甘汤，一个是桂枝加桂汤。另外在《金匮要略》里还有一个奔豚汤。

　　奔豚病的发生是心肾不交所致

　　苓桂枣甘汤治疗寒水上冲的即将发作的“奔豚”，表现为经常在肚脐以下有跳动的感觉，小便排出不畅。引起这个病症的原因是因为心脏阳气的不足。中医讲“心肾相交”，心在上属火，肾在下属水，根据水火阴阳的升降规律，心火要下行温肾水，以防肾水太寒；同时，肾水要上行济心火，以防心火的上亢。如果心脏的阳气不足，心火少了，就不能去很好地温肾水，久之，肾水就会寒而不化，水不能化成气了，就会在下面越聚越多，当达到一定量的时候，由于心脏阳气的不足，就会上冲侵犯心脏，这叫做“水气凌心”，是一种水克火的现象，这种情况往往发生于火虚水寒的时候。如上篇的苓桂术甘汤所治，也有水气凌心，只不过是水从中焦上冲，而本方所治是水从下焦上冲。当下面寒水即将蠢蠢欲动上冲时，往往就会在肚脐下出现跳动的感觉，伴有小腹发凉发胀，由于寒水在下，影响了膀胱的气化功能，多会出现小便不利的现象，这时便可使用苓桂枣甘汤治疗。

　　苓桂枣甘汤本方治疗奔豚是三保险：

　　桂枝配甘草，叫桂枝甘草汤，是专补心脏阳气的方子，所以能温心阳于上；

　　

　　张仲景对大枣的妙用

　　茯苓甘草汤用于水胃病，而苓桂枣甘汤用于水气上冲的奔豚病。

　　

　　脾虚的人适宜用大枣熬小米粥饮用。但湿盛肚子经常胀的人，忌用大枣等甘味药，所以古人说“中满不食甘”。

　　可用于脾胃虚弱、食欲不振、大便稀薄、疲乏无力、气血不足、津液亏损、营卫不和、心悸失眠等。

《伤寒论》中的智慧（10）

伤寒治水方之三：五苓散

陈明 北京中医药大学

    《伤寒论》里有一个著名的治水方剂——五苓散，是治疗水蓄于膀胱的，临床非常常用。

五苓散是利水剂。张仲景用它来治疗膀胱蓄水。一个40多岁的中年妇女，患多饮、多尿已经两个多月，自己怀疑患上了糖尿病，但到医院检查血糖、尿糖均正常，医院怀疑是“尿崩症”，但尿比重正常，治疗无效。。眼下的表现是口渴依然明显，每天不停地喝水，来我这里时包里放着两瓶水，而且频繁的如厕，平均每小时要去2~3次。我看了她的病历对治疗的记载，又见她的舌苔非常水滑，是一个水蓄膀胱，津液不均匀布散的蓄水证。就问她喜欢喝热水还是凉水，她回答喜欢喝温热的水，这就更加佐证了我的诊断。那么蓄水证不是小便排出不畅吗？我决定给她开五苓散为主，少加一、二味补肾药物。服一周后即有明显减轻，一共服三周达到痊愈

五苓散的加减运用

　　春泽煎：五苓散加上人参，名为春泽煎，可用于老年人气化无力的小便不畅，如男性前列腺肥大的初期，小便不畅，或无力排出，或尿变细，滴滴答答。

　　茵陈五苓散：五苓散加上茵陈蒿，名为茵陈五苓散，是治疗肝病黄疸的良方，又能很好地降血脂

　　五苓散治水饮型糖尿病、干燥综合征

　　有一老太太，患干燥综合征二年，不但口干口渴，连眼睛、鼻子都是干燥的，口干的舌头发木，吃饭没有味道，舌头是红的。开始我给她用滋阴生津止渴的药，服了2、3周，干燥症状一点也没缓解。仔细察看症状，舌头虽红，但舌面上光滑有津。口虽干渴，但不喜欢喝水，一喝水就想吐，小便频而量少不畅。判断为膀胱蓄水证，《伤寒论》描述蓄水重证为“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”，这个病案即为蓄水重证，所以用滋阴药属不对证，反而会加重病情。改用五苓散加人参、葛根、天花粉，治疗一个多月，干燥症状得到明显缓解。

　　五苓散治膀胱气化失常病症

　　由于膀胱通过它的经脉与皮表联系甚密，因

　　五苓散治汗出异常：一年过花甲老太，异常汗出5年，出汗后有恶风寒的感觉，动则汗出较多，后来她偶然说到她怀疑自己有慢性泌尿感染，因为小便经常排出不畅，虽然次数多，但每次尿量少。我忽然醒悟，这个出汗异常莫非是膀胱的功能不好引起？再仔细地询问她出汗的特点，吃惊的发现，她出汗多的部位集中在额头、后脖颈及背部，这不是膀胱经脉的循行路线吗？于是我开了两个方子：五苓散合上玉屏风散。真没想到，一周后患者再复诊，喜笑颜开，告诉我出汗减少多了，又调理两周汗出基本正常。

　　五苓散治脑积水：五苓散不仅可用于水蓄于下（膀胱），即使人体上部蓄水如小儿脑积水，用五苓散治疗也有很好疗效，若再合上清震汤（苍术、荷叶、升麻），效果更佳。

　　

《伤寒论》中的智慧（11）

伤寒治水方之四：真武汤与猪苓汤

□ 陈明 北京中医药大学

治肾阳不足的方剂——真武汤

　　晚上凉的睡不着觉，需穿上棉袜子睡觉，小便次数多，尤其是夜尿频数，困倦乏力，精神萎靡不振，心慌气短，大便溏泻，男子性功能低下、女子性冷淡等，这在张仲景的《伤寒杂病论》中都有论述，用真武汤、四逆汤、肾着汤治疗，都有很好疗效。

真武汤治慢性心衰水肿

　　一中年男性，患心脏病慢性心衰，导致心源性水肿，晨起眼睑浮肿，午后小腿及踝关节水肿，按之凹陷不起，小便次数多，夜尿3～4次，畏寒怕冷，腰膝酸软，手脚发凉，一走路就气喘心慌，舌体胖大，脉极沉弱。此符合真武汤证特点，属于少阴心肾阳虚水气内停。用真武汤重用附子至30克，并加肉桂、五加皮，服70多剂，症状基本消失，心功能得到很大改善，能日行几公里而面不改色心不跳。

　　

　　真武汤治眼皮跳动

　　我的一个学生的母亲，46岁，患右侧眼睑跳动不止，已有三年余，开始只是眼皮跳，后来发展到右侧脸颊也随着眼睑抽动，病人感到非常的难忍。曾到医院针灸过，病情没有太大减轻。没办法只好打封闭针，但药力已过，仍然眼睑牵及脸部抽动。问及月经，经期尚准，但月经来潮要10余天方干净，前三天有血色，以后所下全是水状物。伴有腰酸怕冷。看她的舌苔薄白。我辨证为肾阳不足，水气内停。水上泛到头面，就会导致眼睑、面部肌肉跳动，张仲景在讲真武汤的症状时就说到有“头眩，身润动，振振欲僻地”，这个患者正是这种表现。肾主管着二便、月经，肾脏阳虚有水，所以患者经期不排血反排水。决定用真武汤治疗，由于脸部抽动，又加上白附子、僵蚕、葛根等缓急解痉的药物。前后服用月余，面目抽动痊愈。

　　

　　

　　

　　

　　治阴虚水停的方剂——猪苓汤

　　肾阴不足的水液内停

　　就如果肾阴不足，就会使肾脏的动力减少，同样会发生肾主水功能的不足，导致水肿等一些水液代谢失常的病症，这种水肿称为阴虚性水肿，会伴有一系列阴虚有热的症状，如口渴、心烦、失眠、小便短赤、两颧潮红、舌头红，舌苔少，脉细数等。阴虚性水病不容忽视。

　　猪苓汤是张仲景专为阴虚性水病而设。猪苓汤主要用于泌尿系统感染的疾病，如肾盂肾炎、膀胱炎、输尿管炎、尿道炎，中医称之为热淋、尿血，多见于女性。也经常用于泌尿系的结石、乳糜尿等病。

　　一35岁女性病人，患慢性肾盂肾炎，经常反复发作。一日劳动时突发腰痛，随后出现小便混浊发红，小便时尿道发热、疼痛。化验小便有较多红、白细胞。舌红苔黄。辨为阴虚挟有湿热，用猪苓汤加通草、白茅根、车前子，两周痊愈。经常反复发作的疾病，多是正气不足，机体抗邪能力较差的缘故，本案用猪苓汤一方面清利湿热，另一方面滋阴扶正，两相兼顾，较为对证。

　　

　　猪苓汤治泌尿系诸多疾病

　　猪苓汤除多用于泌尿系统感染的疾病外，还常用于泌尿系统的其他疾病，如肾小球肾炎、尿毒症、蛋白尿、血尿、尿路结石等。透析的病人用了猪苓汤，可以帮助血中毒素的排出，并且因为有阿胶，可以升高血色素，改善肾性贫血的状况，如果再加入鸡血藤、丹参，效果就会更好，因此，猪苓汤是利水而不伤阴，最适合于这种病情。

　　肾炎水肿：可以加上一些补肾的药，如和六味地黄丸同用，治疗阴虚型水肿很不错。

　　单纯蛋白尿：这种病有时找不到原因，站立时间长了，或一疲劳，尿中就有蛋白，蛋白是精微物质，长期外漏，就会造成阴精的不足，可用猪苓汤补阴利水，排出水浊，留下真阴，可以合上参苓白术散使用，以加强其固摄精微的作用。

　　

　　

　　

　　猪苓汤与真武汤、五苓散的区别使用

　　五苓散的特点是渗湿利水，恢复气化；

猪苓汤的特点是滋阴利水，利水而不伤阴；

真武汤用了附子，特点是温阳利水，用于肾阳虚水停。

　　

《伤寒论》中的智慧（12）

伤寒治水方之五：小青龙汤 发散寒饮解咳喘

□ 陈明 北京中医药大学

　　寒饮咳喘的特征

　　2006年10月份初的一次晚诊时，进来一位50多岁中年女士，她的装束打扮引起了我的注意，外披棉袄，内穿两个毛衣，脱掉棉袄，见前胸与后背都有凸起物，看我有疑，这位女士就从衣服内取出两件东西，一看是两个大热水袋，前胸放一个，后背放一个。病人对我说，她患支气管哮喘多年了，一到秋冬季节天气寒凉时哮喘就会发作，发作时胸部憋闷，气喘不能平卧，睡觉时须背后垫上两床被子半卧，呼吸才能稍感顺利，若完全平卧则气短憋闷，出不来气，异常辛苦。大口大口吐痰，痰液非常稀薄，像水一样，很凉，自感口腔、舌头都是凉的。极度怕冷，尤其是背部最凉，像是背一个冰块一样。秋冬季节不敢洗澡，一洗澡就感冒，一感冒哮喘即发作，所以病人一个月也不洗一次澡了，洗澡时要开上两个“浴霸”灯，舌面上有很多水。这就是寒饮咳喘。

　　

　　（1）咳喘，痰多色白，质地清稀寒凉，或落地为水，或如蛋清状，触舌觉冷；

　　（2）其喘在秋冬天气寒冷时发作或加重，春夏天气暖和时减轻或痊愈；

　　（3）发作时气喘憋闷，气短，甚则不能平卧于床；

　　（4）或面有水色（面部青灰或黎黑色）、水斑（面部色素沉着，或眼周暗黑）、水气（面部虚浮、眼睑浮肿）、水苔（舌苔白滑、水滑，甚至舌面津垂欲滴，舌尖发凉，舌质淡嫩而胖）。

　　寒饮咳喘多见于流行性感冒、急慢性支气管炎、支气管哮喘、老年性肺气肿、肺心病、小儿百日咳、咳嗽变异性哮喘（慢性咳嗽）等。

　　

　　

　　小青龙汤是首选方剂

　　

　　

　　

　　

　　上述病人就是典型的寒饮咳喘，我用了小青龙汤，因寒气较重，又加制附子10克，这样就等于合上了《伤寒论》里的“麻黄细辛附子汤”。麻黄细辛附子汤对心肺寒冷导致的背寒有特效。然而患者服用一周，效果却平平，查其症状表现，仍属寒饮不化，于是加重剂量，干姜由上次10克加至20克，细辛由6克加至10克，附子由10克加至18克，又服用一周，咳喘减轻，痰也变少，背也没有那么凉了。前后服用小青龙汤方4周，干姜用到25克，细辛用到15克，附子用到30克，所有症状都基本消失，后用茯苓桂枝白术甘草汤合二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草）善后。第二年11月份该病人来门诊看感冒，说一年多来哮喘未有发作过，本次感冒也没引起哮喘。

　　对于此类冬天易发的疾病，中医还经常采用冬病夏治的方法：

　　可用麻黄、细辛、白芥子等药研末，醋调，贴于肺俞穴（第三、四胸椎棘突之间，背正中线旁开1寸5分。头伏贴第一次，一次10天，可到三伏结束，共4次，对寒性咳喘有很好效果。

细辛现代临床作汤剂使用时，一般以6~15克为宜，是比较安全的。

　　

　　使用小青龙汤的注意事项

　　小青龙汤毕竟发散力大，能上耗肺气，下拔肾根，虚人误服可致手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状（张仲景原话）等副作用。因此，服用本方应中病即止，不可久服。一旦病情缓解，即改用苓桂剂（如茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤等）温化之，张仲景主张用茯苓桂枝五味子甘草汤。也可以使用宋朝《和剂局方》的方子二陈汤（以燥湿化痰、理气和中善后。

　　小青龙汤可治多种疾病

　　小儿百日咳：

　　寒性鼻炎：

　　腹泻（结肠炎）：

《伤寒论》中的智慧（13）

伤寒治火二方：麻杏石甘汤、麻黄连翘赤小豆汤

□ 陈明 北京中医药大学

    

　　麻杏石甘汤

　　麻杏石甘汤以清肺、宣肺为功能核心，可以用于外感发热和肺热引起的诸多病症。

　　肺热咳喘的表现

　　痰黄粘稠的属于热证，可用本方；痰稀白有白泡沫的属寒饮，用小青龙汤；而介于两者之间者，用苓桂术甘汤。麻杏石甘汤治肺热，所以病人吐出的痰是黏稠的，同时会伴有高烧、口渴、出汗、小便短赤，甚至大便秘结，望诊可见病人的嘴唇很红，舌红苔黄。

　　肺热咳喘多见于小儿肺炎、老年人肺部感染等呼吸系统疾病。肺炎、肺部感染常是由感冒引起，因肺主皮毛，所以外界的邪气由皮毛侵入可直接犯肺。如果是肺热咳喘，麻杏石甘汤是首选方剂。

麻杏石甘汤虽然没有一味所谓杀菌的药，但治疗肺炎特别有效，可加上鱼腥草、冬瓜仁，一吃就烧退喘平，肺部炎症消散。

　　麻杏石甘汤还治其他病，如一些慢性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎等，往往就是肺热引起，用麻杏石甘汤治疗有较好效果。

麻杏石甘汤与麻黄连翘赤小豆汤都可用于肺热的疾病，现在临床还常用麻黄连翘赤小豆汤治疗皮肤疾患，当然前提是属于湿热导致各种皮肤疾病，如荨麻疹、银屑病、白癜风、痤疮等，属于湿热者用本方治疗，效果迅速。

　伤寒论》中的智慧（14）

清胃热名方——白虎汤

□ 陈明 北京中医药大学

      

　　白虎汤一方面可治外感发热，有表寒与麻黄配伍，无表寒与知母配伍。另一方面用于治疗热病后期的余热不尽，低热不除，与益气养阴药同用，如人参、麦冬。白虎汤主治阳明大热

白虎汤擅治“流脑”、“乙脑”之热厥

还有一个现象，在高热的时候，手脚反而容易发凉，《伤寒论》里属于“热厥证”。“伤寒脉滑而厥，里有热，白虎汤主之。”这是由于大热郁闭于内，不得外达所致，尤其在高热无汗的情况下，最容易出现。而且，发热越高，手足厥冷就越重，“热深者厥亦深，热微者厥亦微”。流脑、乙脑往往有这种表现。

　　

　　白虎汤还可治疗多种疾病

　　白虎汤用于阳明经的大热而无大便秘结的时候，其病位在胃而不在肠，凡是胃热亢盛之证，如自汗出、胃火牙龈肿痛、小儿磨牙、青少年面部痤疮、糖尿病消谷善饥、口腔溃疡等，用白虎汤都有较好疗效。

　　

　　

　　痛风病：《金匮要略》里有个白虎加桂枝汤，本是治疗疟疾的，因主证有“无寒但热，骨节疼烦”，即发热、关节疼痛的症状，现在多用本方治疗急性关节炎的关节红肿热痛。近来来，痛风病比较多，这个病是蛋白、嘌呤代谢失常引起的，血中尿酸往往较高，临床症状初起多是大趾处红肿热痛，继而踝关节、膝关节也红肿热痛，痛甚时不能行走，用白虎加桂枝汤治疗，效果非常肯定，如果再合用上四妙散（苍术、黄柏、牛膝、生薏苡仁），效果更佳。

　　一中年男性患者，患痛风病，关节疼痛反复发作，每次发作服西药秋水仙碱，致肝功能异常。本次又因饮酒食螃蟹发作，两大趾、踝关节、膝关节均红肿热痛，不能行走与睡眠，血尿酸超出正常一倍多。我开了白虎加桂枝汤和四妙散，为迅速消肿，石膏用到120克，服用一周，即肿消痛减。后减量加减服用一个半月，血尿酸也降到了正常，病人很高兴，因他的血尿酸从未正常过。临床遇到很多例痛风病，在急性期使用白虎加桂枝汤，都取得了很好疗效。

本方用于慢性萎缩性胃炎有良效，可加木瓜、乌梅、白芍、石斛、鸡内金等。

《伤寒论》中的智慧(16)

“三承气汤”治阳明腑实证

□ 陈明 北京中医药大学

所谓“三承气汤”，是指调胃承气汤、小承气汤、大承气汤，在讲《伤寒论》承气汤前，我们先看一个医案。

　　一患儿，10岁，2004年10月来诊。半月前感冒风寒，发烧39.8℃，怕冷，随即到医院输液治疗三天，发烧不退，并出现咳嗽、气喘，白天咳，晚上喘，痰多壅于咽喉，喉咙中发出呼噜呼噜的声音，医院确诊为肺炎，继续输液治疗4天，体温降至37.5℃,但气喘不减，痰仍然很多，呼吸不利，晚上睡觉不能平卧在床上。遂停止输液，改用中药治疗，服一周清热化痰、止咳平喘药（生石膏、鱼腥草、瓜蒌皮、浙贝母、桑白皮、杏仁、桔梗、枇杷叶），效果并不明显。来诊时，患儿气喘、呼吸不利，喉中有痰，辘辘作响，体温37.6℃，其母说早上体温正常，每到下午发烧（患者就诊时间正是下午）。舌苔黄厚而腻。问其大便，其母称干结难下，现又三日未解，患儿腹部鼓胀，按之而痛，肚子里有气转动，欲想放屁而不得，须瞪眼努挣用力向下，始能放出。

西医称作肺炎，中医辨证有多种，就这个患儿而言，虽然是哮喘病，但却明显表现为大便干结难以排出，腹部胀满，每到下午发烧，这种哮喘病已经属于《伤寒论》的阳明腑实证了，也就是中医在治疗这种哮喘时，重点不在于治肺，而在于治阳明腑实。

　　什么是阳明腑实证

　　《伤寒论》中的阳明腑实证是常见的一个重要证型。典型的阳明腑实证有两个特点：一是大肠阻塞不通的症状，表现为大便干结，腹胀，腹痛，或者绕着肚脐一周疼痛，害怕医生用手按自己的腹部；二是有热的症状，病人有发热，口渴，出汗。

　　阳明腑实的发热可表现有时间性，多在下午发烧，中医叫做“日晡潮热”，日晡是在下午的3~5点，这是阳明大肠主时的时候，此时阳明中的正邪斗争剧烈，表现为这个时间段的发烧，是诊断阳明腑实证的一个关键症状。所以中医在临床上看发烧，见每到下午发烧的病人，就会想到有无阳明病的可能，再结合病人的大便情况和腹部的表现，就可以做出判断。阳明腑实的出汗也有特点，多见手脚连绵不断的汗出，汗出越多，大便就会越干。当然，并不是所有的手脚出汗都属阳明腑实证，也有脾热或脾虚寒的，还有精神紧张因素也不属于这种情况。上述这个小儿病案，有大便干结、腹胀，又有日晡发热，符合阳明腑实的两个特点，所以当诊断为本病。

　　

　　

　　《伤寒论》治疗阳明腑实证有三个承气汤：大承气汤、调胃承气汤。

　　大承气汤药物组成：大黄、芒硝、枳实、厚朴。

　　小承气汤药物组成：大黄、枳实、厚朴。

　　调胃承气汤药物组成：大黄、芒硝、甘草。

　　我们可以看出，大承气汤基本是小承气汤、调胃承气汤的合方，因而可以兼治两个方子的治疗范围。

　　临床上，许多热性便秘并没有发热的症状，只有腹胀或腹痛，一般属于小承气汤的适应症，所以治疗热性便秘，小承气汤最常用。

芒硝还可以治疗咽喉痛、口疮，像冰硼散、西瓜霜里面就有芒硝。眼睛有红血丝，甚至目赤（红眼病），用水化开芒硝来洗眼，效果也很好。

麻子仁丸——承气汤的变方

治老人便秘、习惯性便秘的良药麻子仁丸也可以看作是承气汤的加减变方。

　　

　　

　　

　

　　曾治一高年患者，因腰椎病手术后，渐致大便硬结，最长10天排便一次，但腹部不胀不痛，饮食尚可。小便频数，一天达到十几次，舌苔薄黄微腻，两脉细弱。辨证为脾约证，用麻子仁丸改汤剂加党参、炒白术、茯苓、肉苁蓉、牛膝、怀山药、益智仁等健脾补肾之品。7剂后复诊，病人称大便未下，只是小便次数有所减少（夜尿基本消失），患者见我仍开出原方，就要求我加重泻下药量。我劝他不要着急，不久大便必出。果又服药3剂，电话告知，大便已下，排除顺畅。后又服7剂，从此大、小便均正常。为什么见到小便数减少就知道大便将要通畅？因为脾约证出现大便秘结，其中一个重要的原因就是人体内的津液偏渗到膀胱，从而使大肠内的水分减少，故而小便频数，大便干结，且小便次数越多，大便就会越干燥，所以该患者服药一周后大便虽未通，但见小便次数减少，就可以判断出体内的津液正在重新分布，将要还入肠道了，不久大便就会通畅的。这也启示医生，对大便干结的患者，要注意观察其小便情况，从而做出对病情的预后判断。

《伤寒论》中的智慧（17）

心肾相交与黄连阿胶汤

□ 陈明 北京中医药大学

　　心肾相交理论

　　

　　心火与肾水的既济，是人体阴阳升降的主要形式，对人体生命活动至关重要，现代医学也认为心脏参与血液循环的功能，心脏的搏出量、心率，都受着肾脏分泌的物质的调节，如分泌的肾素、血管紧张素可使血管强烈收缩而使血压升高，进而影响到心脏，我们经常见到的肾性高血压，最后会导致心脏病，即属于此，临床称为慢性肾病并发心脏病变。

　　

　　心肾不交与黄连阿胶汤

　　综上所述，如若肾中的水亏虚，不足以制约心火，以至于形成心火亢炎于上的心烦失眠证，《伤寒论》用黄连阿胶汤治疗，第303条说：“少阴病，得之二三日以上，心中烦不得卧者，黄连阿胶汤主之。”此类型多见于久病或房劳过度导致肾阴亏虚，肾水不足不能上济心火，继而使心火亢盛于上，导致心肾不交。

　　心肾不交的症状表现可见腰膝酸软，骨蒸潮热，耳鸣耳聋，心悸，烦躁，失眠多梦，健忘等，此外舌象上有一个特殊的表现，就是舌质是深红色，叫红绛舌，而舌苔很少，或者干脆没有。由于下有肾水不足，上有心火亢盛，所以治疗的重点就是下补肾阴，上制心火

　　黄连阿胶汤可以用于肾阴不足，心火亢盛的一切疾病，而这种类型的心肾不交多表现为心烦失眠证，所以黄连阿胶汤治疗这类心烦失眠，堪能药到病除。

　　一30多岁未婚女博士，患失眠症已有三年之久，每当夜幕来临，心中即开始烦乱，入夜不得安卧，辗转反侧，随之频繁的小便，有时会折腾到天亮，即使小睡一会儿也是做梦连连，爱做一些性梦，醒来时腰酸乏力，精神萎靡不振。安眠药收效不明显。近半年来，失眠症状更加加重，更令她担忧的是最近又添了一个很爱笑的毛病，笑起来控制不住，即使自己独处时有时也会大笑不止，笑完后身体像散了架一样，异常疲累。我询问她的生活习惯，原来她以前喜欢深夜工作，经常熬夜通宵，瞌睡时为了醒神，喝大量的浓茶、咖啡，后来工作后夜晚反不能睡觉，白天没有精神，影响工作。舌没有一点舌苔，就像熟透的草莓一样，脉象细而数。

　　综合症状表现，断为心肾不交证，由肾阴不足，心火亢盛引起。“肾阴虚，就会感觉腰膝酸软，乏力，没有精神。心火亢，火扰心神，就会失眠多梦，尤其是爱做性梦，是肾阴虚火气亢。至于爱笑，更是心火有余的表现，《内经》说道：“心气虚则悲，实则笑不休”，人爱悲伤欲哭，是心气不足的表现，若是爱笑，则是心气有余的表现，气有余便是火。结合舌苔，就是典型的肾阴虚、心火亢，所以给她开黄连阿胶汤原方，只服4剂，大笑的症状就没有了，服用两周，即能安然入睡。为巩固疗效，又服两周。告诉我一年来睡眠正常。

给大家介绍养肾阴的方法：

冬日天寒地冻，人的精气宜蜇藏而不宜外泄，否则，一旦肾精亏损，到春天容易发生下列疾病：

　　（1）易发温病。多见流行性疾病、病毒性疾病。

　　（2）易发脑血管、筋脉疾病。易发中风、半身不遂等脑血管疾病、四肢抽筋、不安腿等筋脉疾病。

　　强腰补肾法

　　1．多吃含蛋白质的食物或入肾经食物

　　山药—干贝——栗子枸杞子何首乌—桑葚——

　2．适度运动自我按摩脚心，

3．节制房事