对圣戈班汽车玻璃公司 “2021.7.6”机械伤害死亡事故调查报告的几点疑问

对圣戈班汽车玻璃公司 “2021.7.6”

机械伤害死亡事故的几点疑问

圣戈班汽车玻璃公司情况简介

圣戈班是实用材料的设计，生产及销售专家，这些材料包括汽车和建筑玻璃，玻璃瓶，管道系统，砂浆，石膏，耐火陶瓷，以及晶体。集团由五大业务部组成：平板玻璃，玻璃包装，建筑产品，建材分销和高功能材料。集团在50多个国家建立了生产企业。圣戈班的每一核心业务都是其市场上的佼佼者。圣戈班集团是其所在所有行业的欧洲及世界领先者， 并且是世界工业集团百强之一。2005年全球500强名列第106位，建材百强名列世界首位。圣戈班已在巴黎、伦敦、法兰克福、苏黎士、布鲁塞尔、阿姆斯特丹等交易所上市。

圣戈班安全玻璃（上海）有限公司成立于1995年，是专业从事汽车玻璃模块化总成研发、生产的新型技术企业。　　

公司的投资方是法国圣戈班工业集团所属圣戈班安全玻璃（德国）有限公司，总投资440万美元。厂房地址位于闵行开发区文井路45号，占地面积27，000平方米，建筑面积7，800平方米。公司配有进口全自动机械手和注塑机，为今后的进一步发展创造了条件。

事故发生经过

上海讯 8月31日，本报从上海市闵行区人民政府获悉，圣戈班汽车玻璃(上海)有限公司“2021.7.6”机械伤害死亡事故调查报告已于近日公布。

2021年7月6日凌晨0时，位于闵行区文井路18号圣戈班汽车玻璃(上海)有限公司内发生一起机械伤害死亡事故，造成一人死亡。

事故单位：圣戈班汽车玻璃(上海)有限公司，注册地：上海市闵行经济技术开发区文井路18号；法定代表人：SHOEIBI Houchan；公司类型：有限责任公司(外商合资)。

2021年7月5日20时30分，圣戈班汽车玻璃(上海)有限公司员工王某某、叶忠明根据当日工作安排，在厂区二车间2CL4流水线进行晚班作业，王某某(印刷岗位操作工)负责在流水线中部印刷房内精准定位站对发生偏移的玻璃进行位置调正，叶忠明(下载工)负责在流水线末端对印刷好的玻璃成品进行整理。22时50分许，叶忠明发现流水线上的玻璃位置有偏移，导致出现印刷质量问题，即通过微信通知王某某。王某某按照公司印刷岗位操作工职责要求查找问题并进行玻璃位置调整。23时50分许，王某某并未按公司制定的《印刷作业指导书》操作要求，擅自打开位于印刷房外玻璃暂存架的防护门，在流水线仍在正常运行的情况下，将上身探入暂存架内载重机支架空隙中(空隙高度约为30厘米)对玻璃位置进行调整。在此调整过程中，载重机支架自动升起，支架挤住王某某头部，使其当场失去知觉。

7月6日凌晨0时，叶忠明发现王某某头部被夹在载重机支架中，立即展开营救，同时拨打120。凌晨0时30分许，120到达现场将王某某送往上海市第五人民医院进行抢救。凌晨1时40分，王某某因抢救无效死亡。根据上海市第五人民医院出具的死亡证明，王某某死亡原因系开放性颅脑外伤。

事故造成直接经济损失为人民币145万元。

事故发生的原因

经查，事故的直接原因为：王某某违反公司相关安全管理规定及安全操作规程，擅自违规打开暂存架防护玻璃罩进行玻璃调整作业，导致事故发生。

间接原因为：圣戈班汽车玻璃(上海)有限公司安全管理和安全教育不到位，对安全隐患排查不深不细，对员工违规作业行为发现、阻止不及时，对事发载重机安全防护设施检查、管理不到位。

调查组认定，圣戈班汽车玻璃(上海)有限公司对本起事故发生负有责任。建议闵行区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。（《中国基建报》张继红 报道）

几点疑问

从事故发生的经过与调查的结果来看，不得不让我们有以下几个方面的疑问：

第一：员工不按操作规程操作的原因是什么？

—是员工自身的因素（比如不清楚操作规程的要求？还是该员工一直就是一个不遵规守纪的人？）；

—若是员工不清楚操作规程，是没有培训直接上岗作业？还是上岗作业后长期没有再培训？；

—是操作规程的因素？

—是班前提醒不到位的因素？

—是班中巡查监督不到位的因素？

第二：员工为什么会擅自违规打开暂存架防护玻璃罩

—是员工自身麻痹大意、心存侥幸的因素？

—防护玻璃罩上的安全警示标识缺失？

—防护玻璃罩违规打开保护装置失灵？

第三：员工为什么会在流水线正常作业的情况下打开防护玻璃罩调整作业

—是员工本身不清楚需要调整作业时，需要关停流水线？

—是该公司之前就有类似的情况出现“在流水线不停业的情况下直接打开防护玻璃罩调整”？

—是现场的安全警示标识缺失，比如“打开防护玻璃罩调整必须先关停流水线”？

第四：从22:50发现流水线问题，到凌晨发现员工王某出事

—这个时间段现场的管理人员没有到巡查监督？那么，在干什么？

—这个时间段现场的管理人员若在现场巡查监督，为什么没发现流水线产品异常？

—若现场管理人员发现流水线产品一直异常，为什么没有提出临时停产？

—若现场管理人员发现流水线产品异常，为什么不到导致异常环节查看？

—若现场管理人员到异常环节查看，为什么不及时阻止王某的违规作业？

第五：调整过程中出现安全事故，作为在流水线末端对印刷好的玻璃成品进行整理

—流水线末端应该出现的玻璃成品一直是不合格品，是否及时上报现场管理人员？

—若流水线长时间出现不合格品，应该有具体的管理规定比如临时停产上报，为什么没有得到有效执行？

—还是公司没有这方面（流水线长时间出现不合格品）的具体管理规定？

—还是员工或现场管理人员不清楚有这方面（流水线长时间出现不合格品）的具体管理规定？

—还是员工怕上报现场管理人员？

—还是员工得到了不正确的指挥指令？

第六：王某某(印刷岗位操作工)负责在流水线中部印刷房内精准定位站对发生偏移的玻璃进行位置调正

从岗位的名称来看，应该属于非常关键的操作岗位

—对关键操作岗位的员工上岗是否有具体的规定要求？

—对关键操作岗位的员工上岗前是否经过了严格的培训考核？

—是否对关键操作岗位的员工进行定期的培训？

第七：从王某某的岗位来看，应该属于非常关键的操作岗位

—公司对非常关键的操作岗位是否有具体的管理规定？

—公司对非常关键的操作岗位是否有严格的过程巡查监督要求？

—若非常关键的操作岗位发生异常是否有具体的管理规定？

—非常关键岗位的操作工是否清楚上述的具体管理规定？

—是否对非常关键岗位的操作工定期培训上述的具体管理规定？

 

备注：案例来自网易新闻。