【章浩军：枳术理中汤-治便秘 · 属太阴“阴结”证】

章浩军，福建中医药大学附属龙岩中医院副院长、主任医师、教授、硕士生导师。第二批全国优秀中医临床人才、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、“十二五”国家重点中医专科——脾胃病专科学科带头人、福建省名中医。从事中医教学、科研、临床30余载，善用经方治疗久利（溃疡性结肠炎）、胃痞（慢性胃炎、功能性胃肠疾病）、胃脘痛（胃溃疡）、顽痹（类风湿性关节炎）等疑难杂症。主持并参与省、市科研课题8项，主编《伤寒心悟》《六经辨治脾胃病》等专著，并在国家级、省级公开发表60余篇学术论文。

　　组成：干姜10克，红参10克，生白术60克，枳实20克，炙甘草10克。

　　功效：温运脾阳，理气通便。

　　主治：便秘病，证属太阴“阴结”证。

临证：多以大便干或不干、黏腻，便出不爽，排出困难，伴腹胀、腹痛，纳呆，口淡喜温饮或口干不喜饮，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡、胖大、边有齿痕,苔白腻，脉濡缓或沉迟等为主要表现。

　　用法：以上诸药，加水浸过药面，浸泡1小时，武火煎开，文火煎煮20~30分钟，倒出药液，加水如上述煎法再煎第二煎，混合两次药液，分早晚饭后1小时温服。

　　方解：张仲景《伤寒论》太阴病篇虽未提及“不大便”，但其在《金匮要略》腹满寒疝宿食脉证治第十一条则有：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者，必便难”考其便秘，当属太阴脾阳亏虚、寒凝内结、阻滞肠腑气机而致太阴“阴结”证。

　　本方由理中汤、枳术汤化裁而成。太阴病证治如《伤寒论》277条所言：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。方中以干姜温助太阴脾阳、扶阳抑阴，正如《本草思辨录》谓：干姜“为温中之专药，理中汤用之，正如其本量。”

《金匮翼》云：“内生之寒，温必以补。”故以红参易仲景理中汤之人参，补益脾气同时加强温阳散寒之效；脾为湿土，喜燥恶湿，以白术燥湿浊，运脾气，复脾胃升降之职，大量用之可益气通便，通下而伤正；

《金匮要略》：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”本方虽是仲景为水饮病所作，然不拘于水饮病，但凡脾气亏虚，气机升降失常，均可用之，枳实可破结实，消胀满，合白术共奏益气补脾，行气通下之效，且祛邪而不伤正；炙甘草合干姜辛甘化阳，以加强温养散寒之效，合红参补脾益气，亦可缓急止痛，调和诸药。全方诸药合用补而不滞，补中有通，理中焦，调升降，散阴结，共奏温运脾阳，理气通便之功，故太阴“阴结”便秘可自除。

　　临证加减：
若虚寒痛甚者可加附子10克、肉桂6克以增强温阳散寒止痛之效；
若伴腹中实痛加酒大黄10克、芍药20克；
若伴恶心、呕吐者加生姜30克、姜半夏10克、桂枝10克；
若伴胃脘胀满、嗳气酸腐加鸡内金10克、神曲15克；
若伴口苦、性情急躁，可合四逆散化裁。

　　验案：刘某，女性，65岁，2012年7月9日初诊，诉大便干结已2年，反复不已。近两月大便干结，2～3日一行，腹胀满，恶心，嗳气，纳少，疲乏，夜寐欠佳，舌质淡红、边有齿印，脉细弱。证属太阴“阴结”证，拟用枳术理中汤温运脾阳、理气通便，处方：干姜10克，红参10克，枳实20克，生白术60克，半夏10克，炙甘草10克。服3剂后大便得下，脘满稍减，纳食略增，守上方加生姜30克，再进服5剂，诸症皆除。

（福建中医药大学 喻爱萍 整理 章浩军指导）