肝硬化腹水中医论治四法

肝硬化腹水中医论治四法
单志华
论文写于十六年前。本人在当时医院领导和科主任的大力支持下并报请卫生局批准，开设了中医肝病专科门诊。这篇论文就是将那几年个人治疗肝硬化腹水临床点滴经验作一个初步总结。此次公开发出，愿为中医临床治疗危难重症方面提供一点思路、借鉴与参考。

中医古有“风、痨、臌、膈”四大顽症之说，其中“臌”就是臌胀病，相当于现代医学的肝硬化腹水，是严重威害人类健康的一种疾病。
据调查分析，我国乙型肝炎病毒携带率约为10%，也就是说约有1.3亿人是乙肝病毒携带者，而乙型肝炎现症病人有2800万，其中 25%的人有可能发展成肝硬化、肝腹水，甚至肝癌。可见，肝硬化腹水是慢性肝炎失治误治，长期迁延不愈，反复发作致使病情发展造成的严重后果。
从中医角度看，本病多因肝病传脾，致脾虚不能制水，木郁土壅，日久瘀血胶着肝脉，肝失血养，疏泄失司；进而水湿壅脾，升降无权，肝脾同病；再进一步，脾病及肾，气化失司，水道壅塞，清浊相混，三焦决渎失职而成腹水重症。
故本病的病位在肝脾肾，病机转变是气滞、血瘀、水停相因为患，病理性质属本虚标实。临床特征是肝脾肿大，相继出现消化道症状、小便不利、腹水，最后死于消化道大出血及肝性昏迷。
关于本病的辨证论治，历代医家积累不少可供借鉴的经验，本人经过数年的探索与实践，认为：既然本病的邪实责之气滞、血瘀、水停相因为患，则治疗当紧紧抓住气、血、水三个字，并灵活有效地寓扶正于其中，贯穿于治疗的全过程。因而初步总结出肝硬化腹水中医论治四大要法，现分述之：

一、理气消胀注重升降之轮
一般而言，肝硬化腹水出现的腹部胀满，处方多配用理气消胀之品，此类药能健脾畅中，疏利气机以化湿行水，并可加强逐水、破瘀药的功效。然需要指出，肝腹水患者的腹胀，因肝血瘀着者居多，属瘀血基础上的气滞，与一般的胃肠胀气不同，表现为上自胸胁胃脘下至少腹同时胀满，不因饥饱而增减，腹胀朝轻暮重，夜晚尤甚，严重者可见呼吸困难。这种肝性腹胀用一般行气破气类药，如木香、槟榔、厚朴、枳实、青皮、陈皮、莪术等，则难以取效或收效甚微。
个人临床体会，若从肝与肺的升降关系入手会有一定探讨价值。考《素问·刺禁论》：“肝升于左，肺藏于右”。肝为刚脏主疏泄，以升为常；肺为娇脏而行宣肃，以降为顺；肝居下焦，从左而升；肺居上焦，从右而降。从而形成肝与肺左升右降的升降之轮，如此可使气机调畅、气血周流运行。此其一；
其二，从生理特点上看，肝为阴中之阳脏，肺为阳中之阴脏，肝经自下而上，“复从肝别贯膈上注于肺”，是肝肺两经为十二经脉气血环周之交接点，存在一种特殊的生理联系；
其三，肺主一身之气，为水之上源，主通调水道下输膀胱，故宣畅肺气可以通利三焦水道；肝主疏泄，具冲和条达之性，二者对水液的布化起重要作用。
本着这一思路，我多在辨证基础上（如虚证多用当归芍药散，实证多用下淤血汤）加桔梗、杏仁、通草宣肃肺气，偏左侧胀满明显者加少量柴胡、升麻、川芎以助肝升；右侧胀满明显者加栝楼、苏子、紫苑以助肺降，取得一定收效。
举例：
一六旬老妪患肝腹水年余，一直服用双氢克尿噻、氨苯蝶啶等西药利尿，日排尿量1000ml左右，自觉脘腹嗔胀，稍平卧则说“气往上顶”而憋闷异常，伴神疲、面苍黄、舌淡紫苔白腻、舌体胖大、脉弦细涩。一派肝瘀脾虚水寒内盛之象。
余初用《金匮要略》当归芍药散加木香、青陈皮、厚朴、炒莱菔子，旨在调肝补脾佐以疏利消导，不料服五剂药后腹胀如旧，尿量反不足1000ml，且矢气甚少。细审其证，本病原发在肝，以全腹胀满并胸前憋闷为主诉，血瘀肝脉，自无升发条达之性，肺气壅闭，更失肃降通调之能，气机失其升降，联想《金匮要略·水气病篇》云：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。”仍以当归芍药散为基础方，加柴胡3克辅川芎以助肝气升，桔梗6克、枳壳10