从一例慢阻肺病例看三联转换为双支扩及双支扩间的选择
2021-09-09
导语：对于应用三联治疗后仍有呼吸困难的慢阻肺患者，如何调整治疗方案？转换为双支扩剂治疗效果如何？何种双支扩方案才是更优选择？
Chapters
descriptions off, selected
subtitles settings, opens subtitles settings dialog
subtitles off, selected
This is a modal window.
Beginning of dialog window. Escape will cancel and close the window.
End of dialog window.
基本情况:
患者，男性，57岁，既往有长期嗜烟史。
主诉:
反复咳嗽、咳痰、气促10余年，加重1周。半年前曾因症状加重于当地医院住院治疗后好转。
体格检查:
神志清，气管居中，两肺呼吸音减低，未及明显干湿啰音。
辅助检查:
肺CT：慢性支气管炎、肺气肿(图1)
图1:患者肺CT检查结果
肺功能：重度阻塞性肺通气功能障碍，肺弥散功能轻度降低，支气管舒张试验阴性。
图2:患者肺功能检查结果
实验室检查：血常规、IgE、血生化无殊。
改良版英国医学研究委员会(mMRC)呼吸困难问卷评分:3。
初步诊断:
慢性阻塞性肺病，D组(高风险、多症状)。
诊疗方案:
根据GOLD2018(慢阻肺全球创议)，D组患者选用长效抗胆碱能药物(LAMA)+长效β2受体激动剂(LABA)+吸入性糖皮质激素(ICS)。
处方布地奈德福莫特罗320/9μg bid+噻托溴铵10μg qd吸入，复查肺功能情况如下(表1)。患者19个月无急性加重出现，但仍有活动后胸闷、气短，少许咳嗽、咳痰，mMRC评分3分。血嗜酸性细胞检查正常。
表1 患者ICSM+LABA+LAMA治疗时肺功能随访情况
更换治疗策略:
患者使用ICS+LABA+LAMA治疗19个月后下降的肺功能未再提升，mMRC评分没有改善，且血嗜酸性细胞检查正常。此时GOLD2019[1]发布，根据治疗推荐(图3)，评估患者属于呼吸困难为主要症状的慢阻肺患者，且无哮喘及嗜酸性细胞增高病史，需要应用以支气管扩张剂为核心的治疗，可选方案包括LAMA或LABA、LAMA+LABA或ICS+LABA等。即使要使用ICS，也应严格把握指征，如血嗜酸性细胞计数升高等。
本例患者嗜酸粒细胞正常，在三联治疗期间未出现急性加重、未住院，mMRC评分无变化，根据GOLD指南进行替换为双支扩的治疗，撤去ICS，根据药物可及性改为茚达特罗/格隆溴铵1吸qd，治疗6月后，FEV1绝对值下降40ml，FVC绝对值下降40ml，mMRC评分3分，考虑治疗疗效不佳，调整治疗方案为乌美溴铵/维兰特罗1吸qd，随访肺功能情况如下(表2)，肺功能有提升，治疗9个月后mMRC评分降低至1分，呼吸困难改善明显，维持治疗20月时，未发生急性加重。
图3 2019GOLD推荐
表2 更换为乌美溴铵/维兰特罗后患者肺功能随访情况
心得体会:
对于非频繁急性加重、长期接受三联治疗的慢阻肺患者，直接撤除ICS、转换为双支气管扩张剂不增加急性加重风险。乌美溴铵/维兰特罗可用于慢阻肺患者的降级治疗，相比茚达特罗/格隆溴铵更能持续改善患者肺功能，降低急性加重风险，并且不增加额外安全风险。
参考文献：
[1] GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019. Available from: http://goldcopd.org (accessed November 2019).
乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂简短说明书
详细处方资料备索。处方前请参阅详细处方资料。
【药品名称】
通用名称:乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂
商品名称:欧乐欣/ANORO
【成份】本品为复方制剂,其活性成份为乌美溴铵和三苯乙酸维兰特罗。
【适应症】本品具有长效支气管扩张作用,适用于慢性阻塞性肺病(COPD)的长期维持治疗,一日一次用于缓解COPD患者的症状。
【规格】乌美溴铵(以乌美铵计)62.5μg与三苯乙酸维兰特罗(以维兰特罗计)25μg。
【用法用量】用法 本品仅用于经口吸入。用量 成人 推荐剂量是每次吸入本品62.5μg/25μg,每日一次。
本品应在每天同一时间给药,每日一次,以维持支气管扩张作用。最大剂量是每次吸入本品62.5μg/25μg,每日一次。
【不良反应】感染与侵染 常见:尿道感染、鼻窦炎、鼻咽炎、咽炎、上呼吸道感染。免疫系统疾病 不常见:皮疹。罕见:速发过敏反应、血管性水肿、荨麻疹。神经系统:常见:头痛。不常见:震颤、味觉障碍。眼部疾病 罕见:视力模糊、青光眼、眼内压升高。心血管系统 不常见:心房颤动、室上性心动过速、心室自主节律、室上性期外收缩、心悸。呼吸系统、胸廓和纵隔 常见:咳嗽、口咽疼痛。罕见:矛盾性支气管痉挛。胃肠道 常见:便秘、口干。皮肤和皮下组织 不常见:皮疹。肾和泌尿系统疾病 罕见:尿潴留、排尿困难、膀胱出口梗阻。上市后安全性信息中新发现的不良反应:精神疾病 不常见:焦虑。骨骼肌和结缔组织 不常见:肌肉痉挛。呼吸、胸廓和纵隔疾病 罕见:发声困难。
【禁忌】对本品中活性成分或任一辅料过敏的患者禁用。严重乳蛋白过敏的患者禁用。
【注意事项】运动员慎用 (更多注意事项参见说明书)
【孕妇及哺乳期妇女用药】
孕妇 尚无孕妇使用乌美溴铵/维兰特罗的数据。动物研究表明,给予维兰特罗暴露后的生殖毒性没有临床相关性(参见【药理毒理】)。妊娠期内不宜使用乌美溴铵/维兰特罗,除非药物对母亲的预期获益超过对胎儿的潜在危险。哺乳 未知乌美溴铵或维兰特罗是否在人乳汁中分泌。然而,在人乳汁中可以检测到其他β2肾上腺素受体激动剂。不能排除其对新生儿/婴儿的风险。决定是否停止哺乳或者停用乌美溴铵/维兰特罗治疗时,必须考虑哺乳对婴儿的获益以及治疗对母亲的获益。生育力 尚无乌美溴铵/维兰特罗对人生育力影响的数据。动物研究表明,乌美溴铵或维兰特罗对生育力没有影响。
【儿童用药】儿童禁用本品。尚未在儿科患者中建立本品的安全性和疗效。
【老年用药】年龄超过65岁的患者无需调整剂量。
【药物过量】乌美溴铵/维兰特罗过量可能产生单一成分作用引起的症状和体征,与已知的吸入性毒蕈碱受体拮抗剂的不良反应(如,口干、视觉调节障碍和心动过速)或者其他β2肾上腺素受体激动剂过量的不良反应(如,心律不齐、震颤、头痛、心悸、恶心、高血糖和低钾血症)相符。如果发生药物过量,必要时应对患者进行支持性治疗和适当的监护。
【贮藏】密封,不超过30℃干燥处保存。将吸入器保存在密封盒内,以免受潮,仅在开始使用前取出。如果冷藏,则至少在首次使用前1小时将吸入器恢复至室温,使用后不超过30℃干燥处保存。
【有效期】24个月。本品开启密封盒后6周或计数器示数为“0”(所有泡罩均已使用)时丢弃本品,以时间较早者为准。易纳器不得重复使用且不得拆卸。
【执行标准】进口药品注册标准:JX20160112
【批准文号】进口药品注册证号:H20180005
【生产企业】
公司名称:Glaxo Group Limited 公司地址:980 Great West Road, Brentford, Middlesex TW8 9GS, United Kingdom (英国) 生产厂:Glaxo Operations UK Ltd 生产地址:Priory Street, Ware, Hertfordshire SG12 0DJ, United Kingdom (英国)
GSK服务热线: 800-820-3383/400-183-3383
商标为葛兰素史克集团拥有或经授权使用。©[2018]葛兰素史克集团或其授权人
本资料并非广告。本资料旨在向且仅向医疗保健专业人士提供科学信息。如果您不是医疗保健专业人士,请勿阅读或传播其中的内容。为了帮助我们监测GSK药品的安全性,如您发现在使用GSK药品过程中发生任何人类安全性信息(不良事件或特殊情形如用药过量,用药错误等),请与我们联系。(请拨打葛兰素史克服务热线:800-820-3383或400-183-3383)
PM-CN-UCV-BRF-210014 EXP:2023.8
本资料并非广告。本资料旨在向且仅向医疗保健专业人士提供科学信息。如果您不是医疗保健专业人士,请勿阅读或传播其中的内容。
仅供医学人士参考