为何心电图没有“后间壁心梗”的诊断？|细说心电图⑤

本文是孔较瘦发布的第136篇原创文章

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在上一篇文章中，我们提到了前间壁心肌梗死的心电图诊断。这是一个从心电向量角度拟定的诊断学术语，与前壁心肌梗死相比，前间壁本质上就是前壁+间壁的梗死，代表着一种更为严重的心肌梗死。

那么问题来了，有“前”往往就有“后”。心电图上有“前间壁心肌梗死”，为什么没有“后间壁心肌梗死”？今天趁着在外地出差，正好有时间跟大家讨论这个话题。在我开始啰嗦之前，咱们先来做一个小小的调查：

在回答这个问题之前，我们还是把这个话题拆分成若干小问题：

• 是否存在后间壁这个解剖位置？

• 后间壁的冠脉供应？

• 是否存在孤立的后间壁心梗？

• 为何心电图没有后间壁心梗的诊断？

想要熟悉是否存在后间壁这个位置，就必须要熟悉心脏节段的划分，这是“细说心电图“系列文章中，第三次提到这个话题。

左心室的节段划分流派众多，包括十六节段法、十七节段法、十八节段法。其主要不同在于心尖处的划分。下图为ASE心腔定量指南中的左心室节段划分及命名。

ASE指南中左心室节段划分法

简单给大家介绍一下这种节段划分的原理和记忆秘诀：首先左心室分为基底段、中间段和心尖段三个大的节段。然后，将每个节段细分为4-6个小节段。用牛眼图展示，最外的一圈就是基底段、中间的一圈是中间段、最内的一圈是心尖段。

最容易记忆的是十八节段划分法，因为它将心底、中间、心尖三个节段都分为6个小的节段，只需要记住1-6的节段命名，就可以将全部节段背诵下来。按照逆时针的方向，分别是前壁（节段1、7、13）、前间隔（节段2、8、14）、后间隔（节段3、9、15）、下壁（节段4、10、16）、下侧壁（节段5、11、17）、前侧壁（节段6、12、18）。

十六节段法稍有不同，因心尖段比较小，所以只划分为四个小节段，从逆时针方向分别是前壁、间隔、下壁、侧壁。若把心尖帽单独提出来作为一个节段，就成了所谓的十七节段划分法。

当然，在命名上部分概念需要澄清：间隔和间壁往往是一回事儿，这种翻译学上的差异，可能导致人们认识上的误解。所以在解剖学上，后间壁/后间隔是存在。通过超声心动图，我们可以在不同的切面，暴露左心室18个节段。

▲ 不同超声切面，所显示的不同心脏节段，所以说后间壁不仅存在，而且通过超声等方法可以看到

二、后间壁的冠脉供应？

左、右冠状动脉的分支及其终末支，在心脏胸肋面变异较小，而在膈面变异较大。采用Schlesinger等的分类原则，将冠状动脉的分布分为三型：

1、右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面的部分或全部。

2、均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟，后降支为左或右冠状动脉末梢，或同时来自两侧冠状动脉。

3、左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。据我国调查，右优势型约占65%，均衡型约占29%，左优势型约占6%。

因后降支起源血管不同，所以后间隔的供血冠脉可能来自右冠脉、也可能来自左冠脉。只要患者后降支近端闭塞，都可能出现后间壁缺血坏死。

▲ 冠状动脉解剖及其与左心室节段的供血关系（右冠脉优势型）

上述冠状动脉节段在超声检查时，均可以在不同切面中得到体现。下图给大家展示的是不同心脏切面中的左心室节段。根据节段性室壁运动异常，结合冠状动脉与心室节段的对应关系，即可判断罪犯血管。

▲ 超声切面、心室节段及其与冠状动脉的对应关系

三、是否存在孤立的后间壁心梗？

在上一篇文章中，他们提到前间壁心肌梗死这一诊断并非局限于“前间壁”的梗死，而是更为广泛的前壁心肌梗死。所以有人把“前间壁”描述为“前壁和间壁”，这一说法对于后间壁而言，也同样适用。

前间壁心肌梗死的心电图表现比较固定，但因后间壁支配血管不同，所以这个位置的梗死心电图变异较大。下图是一个典型下壁ST段抬高心肌梗死患者心电图。除II、III、aVF导联ST段抬高外，侧胸导联V4-V6导联也有抬高，II导联的ST段抬高幅度大于III导联。根据下壁导联ST段向量指向，考虑罪犯血管为回旋支。

▲ 某下壁ST段抬高心肌梗死患者心电图

▲ 右冠及回旋支闭塞所致下壁心肌梗死的ST段向量指向

若罪犯血管是右冠脉近端，则后间壁梗死往往和下壁、右室梗死合并存在；若罪犯血管是回旋支近端，则下间壁梗死往往和下壁、左室下侧壁梗死合并存在；罪犯血管是后间隔的后降支，下间壁梗死可能会作为一个孤立的梗死节段而存在。

▲  右冠脉近端闭塞，后间壁梗死往往和下壁、右室梗死合并存在 

▲  罪犯血管是回旋支近端，则后间壁梗死往往和下壁、左室下侧壁梗死合并存在

 ▲ 罪犯血管是后间隔的后降支，后间壁梗死可能会作为一个孤立的梗死节段而存在

四、为何心电图没有后间壁心梗的诊断？

上文提到，后间壁/后间隔作为一个解剖结构确实存在，后间壁/后间隔梗死也并不鲜见。但为什么心电图有前间壁心肌梗死，却没有后间壁心肌梗死的诊断呢？

原因一：心电图的导联的定位法，有别于超声等现代影像学。常规12导联心电图，虽然可分为额面和水平面，但实际上所谓的“胸前导联”只是“心前导联”，只能定位于前间隔-侧壁，无法直接定位后间隔/后间壁。

▲ 胸前导联是前间隔到侧壁的定位导联，常规心电图无法直接定位后间隔

原因二：心电图中提到的所谓的解剖是基于心电向量而言的，而现代影像学提到的心脏节段则是基于真实的解剖学结构，两种分类方法并不一致，甚至存在矛盾。后间壁/后间隔作为一个解剖结构确实存在，但在常规心电图中无法得到体现，往往是包含在下壁心肌梗死的诊断中。所以，即便后间壁心肌梗死的确存在，但心电图也往往只诊断为下壁梗死。

▲ 心电图的解剖定位在历史上经过很多演变，但始终与现代影像学中提到的心室节段存在很大出入

四、小结

• 后间隔/后间壁是一个确定存在的影像学节段

• 后间隔/后间壁是可以发生心肌梗死的，右冠闭塞后导致的后间隔破裂并不少见

• 心电图没有后间壁心肌梗死，是因为把它归到了“下壁梗死的范畴”

• 熟练掌握心电图、心脏超声、冠脉解剖特点，并将其融会贯通，是临床进阶的关键所在。